冯世纶临证实录之耳鸣病在少阳阳明

  2014-06-23  中国中医药报  阅读   

  案 例

  冯某,女,38岁。2010年3月31日初诊。

  双耳鸣响半年,耳鼻喉科诊断为“神经性耳鸣”,中、西药物治疗,效果不显。刻下症见:双耳鸣响,呈持续性,伴见头晕,胸闷,失眠,易惊,腰酸,精神欠佳,大便不爽,舌苔白腻,脉弦细。辨六经属太阳、少阳、阳明合病,辨方证属柴胡加龙骨牡蛎汤加苍术、防己证。处方:柴胡12克,黄芩10克,清半夏15克,党参10克,桂枝10克,生龙、牡各15克,苍术15克,炙甘草6克,枳实10克,防己10克,生姜15克,大枣4枚。7剂,水煎服。

  2010年4月7日二诊:耳鸣明显减轻,睡眠好转,精神好转,胸闷已。舌苔白腻,脉细。上方去枳实、防己,加远志10克,菖蒲10克,白芍10克,当归10克,赤小豆15克。7剂,水煎服。

  2010年4月14日三诊:诸症持续好转,精神状况恢复很好,自谓“2周前啥也干不了,现在能行了,带孩子带得很好。”舌苔白腻,脉细弦。处方:柴胡12克,黄芩10克,清半夏15克,党参10克,桂枝10克,苍术10克,茯苓12克,远志10克,菖蒲10克,生龙、牡各15克,炙甘草6克,合欢皮15克,生石膏45克,生姜15克,大枣4枚。7剂,水煎服。

  2010年4月21日四诊:耳鸣偶发,自己说:“能深度睡眠了,脾气比以前好多了,嘴唇比以前湿润了。”正值月经来潮,经前小腹发凉。舌苔白腻,脉细。处方:当归10克,白芍10克,川芎6克,茯苓15克,苍术10克,柴胡12克,炙甘草6克,桂枝10克,生龙、牡各15克,合欢皮15克,远志10克,石菖蒲10克,酸枣仁15克。7剂,水煎服。

  2010年4月28日五诊:耳鸣已止,诸症俱不明显,2天前参加拔河比赛,感觉身体有劲了。脘腹稍觉欠佳,大便不畅。舌苔白腻,脉细。上方加陈皮30克,7剂,水煎服。

  药后无不适,停药。

  体 会

  神经性耳鸣属临床常见病、难治病之一。西医对该病的病因病理尚未完全清楚,缺乏特异性治疗手段。中医对耳鸣的认识,传统多从脏腑、经络角度作解,“实则泻肝,虚则补肾”为主要治法。然临证所见,多数耳鸣绝非泻肝、补肾可以取效。本案中,冯世纶从辨六经、辨方证入手,五诊而愈,取得佳效。

  对《伤寒论》第107条的解读

  柴胡加龙骨牡蛎汤方证见于《伤寒论·太阳病篇》的第107条:“伤寒八九日,下之胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”对于本条的解读,历代注家认识多有不一。伤寒误下,正气受损,邪陷少阳,此为共识。但症状表现较杂,有以邪气弥漫三焦作解者,有以三阳同病作解者,也有认为少阳、厥阴合病者;有谓肝胆郁热,有言心胆痰火,也有认为属正虚邪陷、败象毕现者。冯世纶认为,本证当属太阳、少阳、阳明合病。《解读张仲景医学》一书中指出:“伤寒八九日,病已传少阳,医者误用下法,症见胸满,则知柴胡证还未罢。湿热上结,故烦惊而小便不利。胃不和,邪热扰神明故谵语。水气外溢,故一身尽重而不可转侧。”

  关于柴胡加龙骨牡蛎汤方

  临证善用经方者几乎都有同感:柴胡加龙骨牡蛎汤属常用方,且有佳效。但对其方解,似乎很难确切地说清道明。正如当年陆渊雷先生所说:“方虽杂糅,颇有疑其不可用者,然按证施治,得效者多。”柴胡加龙骨牡蛎汤由小柴胡汤去甘草,加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹组成,通常认为本方具有和解少阳、通利三焦、镇惊安神之功,可用于外感病,少阳枢机不利兼见烦惊者;内伤病,肝胆郁热,痰火扰心者。冯世纶认为,本方以小柴胡汤去甘草扶正达邪,和解清热为主,加桂枝降冲,茯苓利水,大黄泻下,龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神,用于小柴胡汤证见气冲心悸,二便不利,烦惊不安者。

  对本案辨证论治的梳理

  本案以耳鸣为主诉,属清窍病变,首先考虑半表半里证。患者见证较杂,尽管有精神欠佳,但尚值壮年,未见四逆,故考虑为半表半里之阳证而非阴证。症见胸闷,易惊而失眠,极似第107条所描述之“胸满烦惊”,故辨为小柴胡加龙骨牡蛎汤证。未见小便不利、大便干结,故去掉方中茯苓、大黄。舌苔白腻,胸闷较显,故加用苍术、防己、枳实利气化饮。铅丹有毒,药房不备,冯世纶多去而不用,而常加用生石膏。随着症状的缓解,二诊、三诊侧重于加强解郁安神。四诊月经来潮,改用当归芍药散合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味,养血化饮,解郁安神。五诊考虑到脘腹不畅,加用陈皮一味理气温中。(高建忠 山西中医学院第二中医院 余晖 首都医科大学附属北京中医医院)

责任编辑:高燕仙
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