1简旖沫 2汤小虎 3赖张凤（1作者 云南中医学院，硕士研究生，研究方向：中医风湿病的防治研究 2通讯作者 主任医师、教授，博士，研究方向:风湿免疫疾病及中药复方配伍规律研究）

（本论文荣获“第二届兰茂中医药发展学术论坛”优秀论文三等奖）

　　摘要：骨关节炎(OA)是影响人类健康最常见的疾患之一。近年来，随着人口老龄化问题越来越突出，其发病率也在不断上升。骨关节功能障碍以及疼痛是导致骨关节炎患者劳动力丧失的主要因素。温阳通络代表方桂枝附子汤对寒湿痹阻型骨关节炎具有一定疗效，可以改善患者生活质量。通过对桂枝附子汤治疗骨关节炎的作用机制进行研究，将为扶阳法治疗OA提供新的思路，以期更好的服务于临床。

　　关键词：桂枝附子汤；骨关节炎；理论研究

　　骨关节炎(osteoarthritis，OA)是一种以关节软骨损害为主，并且累及整个关节组织的关节疾病，最终可以发展为关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及整个关节面的损害。相关调查研究显示全国40岁以上人群的患病率为46.3%，60岁人群比40岁人群的患病率高出一倍[1]。现代医学对OA病因的认识尚未明了，多数认为可能与年龄、肥胖、炎症、创伤、遗传等因素有关。目前，骨关节炎治疗主要以非甾体类抗炎镇痛、保护软骨药物为主，配合关节镜清理术去除剥离的关节软骨、修平关节面、切除骨赘等进行局部的对症治疗，关节功能障碍患者必要时需采取关节置换术。药物副作用较大，手术费用昂贵，且复发翻修风险较大。每年用于治疗OA的费用，以及因劳动力丧失而带来的间接经济损失负担巨大，降低了患者的生活质量，严重影响患者的身心健康。因此，在中医药中寻找安全有效的方法治疗骨关节炎具有现实而紧迫的意义。

　　1、中医治疗痹病的现状

　　骨关节炎应属于中医学的“痹证”范畴[2]。近年来随着中医病名规范化、标准化研究的深入研究，全国第三次痹证学术研讨会上将“痹证”改为“痹病”。痹病的发生是外因和内因的结果，风、寒、湿、热之邪是外因，脏腑功能亏虚、正气不足是发病的内因。内因为本，外因为标，内外相合，致使痹病的发生。中医对痹病病因的认识最早见于《黄帝内经》。《素问·痹论》中指出“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”、“故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹”。宋代医家严用和在《济生方·痹》中指出：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也”。清代医家林佩琴在《类证制裁·痹证》中提到：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宜行，因而留置，气血凝滞，久而成痹”。正气内亏，外感风寒湿邪趁虚而入，闭阻经络，日久则正虚邪盛，寒湿内生，加重气血阻滞的状况，最终导致肢体关节失于濡润而肿胀不适，酸麻疼痛，活动不利。吴生元教授认为“产热不足所致阳虚阴寒证”是寒湿痹阻型骨关节炎的主要发病机理，倡导“温扶阳气”大法治疗风寒湿或虚寒之痹病。临床急性期治以寒热为纲，祛邪为主；慢性期或缓解期治以调补气血，补益肝肾为本。运用附桂、四逆辈治疗骨关节炎疗效显著[3]。

　　温阳通络法代表方——桂枝附子汤在治疗寒湿痹阻型骨关节炎具有明显优势和疗效。东汉医家张仲景在《金匮要略·痉湿暍病脉证治》中指出：“伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之......桂枝四两（去皮） 生姜三两（切） 附子三枚（炮去皮，破八片） 甘草二两（炙） 大枣十二枚（擘）”。方中桂枝温通经络，散寒解肌，助一身之气用；附子温阳逐寒，除湿止痛，通行十二经，二者配伍为“阳中之阳”，具蠲痹止痛之功；配以炙甘草、生姜、大枣健脾益气，和中益营。

　　2、桂枝附子汤治疗骨关节炎的理论基础

　　桂枝为樟科植物肉桂（Cinnamomum cassia Presl）的干燥嫩枝，又名玉桂、桂皮等，属樟目，樟科中等大乔木。桂枝含挥发油0.69%，主要成分为桂皮醛（ cinnamaldehyde）64.75%[4]；还有苯甲酸苄酯（benzylbenzoate），肉桂酸(ci-nnamic acid ),乙酸肉桂酯（cinnamylacetate），菖莆烯（calamenene），香豆精（coumarin）等[5]。桂枝味辛、甘，性温，归心、肺、膀胱经，具有发汗解肌，温经通脉，助阳化气，散寒止痛的功效。许源等通过查阅近十年来国内外文献，对桂枝的化学成分及药理活性研究概况进行归纳总结，结果表明桂枝中主要含有挥发性成分、有机酸类、香豆素类等化学成分；具有抑菌、抗炎、抗过敏、抗肿瘤、抗病毒、利尿、扩张血管、促进发汗、降压、解热、解痉镇痛、镇静、抗惊厥、抗血小板聚集、抗凝血等多种药理活性[6]。其中桂枝挥发油对急性、慢性炎症均有显著的拮抗作用，其作用与抑制花生四烯酸代谢、影响炎症介质生成以及抗氧化等有关[7-8]。由此可见，桂枝在治疗骨关节炎方面，对于改善局部症状、缓解疼痛都具有良好的作用。

　　附子是毛茛科植物乌头（Aconitum carmichaelii）的子根。根据加工方法不同而分成“盐附子”、“黑顺片”和“白附片”、炮附子等。味辛、甘，性大热；有毒，归心、肾、脾经，具有回阳救逆，补火助阳，散寒止痛的功效，“为回阳救逆第一品药”。《本草纲目》中指出“治三阴伤寒，阴毒寒疝，中寒中风，痰厥气厥，柔痓癫痫，小儿慢惊，风湿麻痹，肿满脚气，头风，肾厥头痛，暴泻脱阳，久痢脾泄，寒疟瘴气，久病呕哕，反胃噎膈，痈疽不敛，久漏冷疮。”附子为川乌子根的加工品，主要含毒性较小的单酯类生物碱，即苯甲酰乌头胺（ benzoylaconine）、苯甲酰中乌头胺（benzoylmesaconine）、苯甲酰次乌头胺（benzoyl hypacomne）等。王晓芬等通过查阅附子化学成分分析方法及药理作用文献，结果显示附子具有正性肌力、抗心律失常、舒张血管、镇痛、抗衰老、抗肿瘤、调节免疫、毒性等多种药理作用[9]。李睿明采用扭体法、热板法和二甲苯致炎法分别检测附子汤、芍药甘草汤及二者合用对小鼠的镇痛率、对痛域提高的百分率和肿胀抑制率,研究结果显示两者合用有镇痛、抗炎作用,且作用强于二方单用[10]。综上，附子在抗炎镇痛方面效果明显，可以有效改善骨关节炎患者症状。

　　古云：脾胃为“水谷气血之海”,“五脏者,皆禀气于胃”,人以胃气为本。脾胃两者关系密切,其盛衰对疾病之转归与预后有着决定性的意义。故仲景在组方规律上,常佐以大枣、甘草以补益脾胃,以荣后天之本[11]。生姜、大枣、甘草对全方起着协助、协调及调控的重要作用。生姜（fresh ginger）指姜属植物的块根茎。性温，其特有的“姜辣素”能刺激胃肠黏膜，使胃肠道充血，促进消化能力。生姜性微温，归肺脾胃经，具有发汗解表，温中止呕，温肺止咳，解鱼蟹毒，解药毒的功效。大枣（Jujube），味甘，性温，归脾、胃经，具有补中益气，养血安神的功效。甘草(Glycyrrhiza uralensis Fisch)，豆科、甘草属多年生草本，根与根状茎粗壮，是一种补益中草药。甘草味甘甜，性平和，入心、脾、肺、胃四经。生用偏凉，可泻火解毒、缓急止痛；炙用偏温，能散表寒、补中益气。此外，甘草还善于调和药性，解百药之毒。张广平等通过观察附子配伍不同比例的甘草对附子毒性和药效的影响，结果显示附子甘草配伍合煎液中乌头生物碱含量低于附子单煎液,并且随着甘草的增加,合煎液中乌头生物碱含量似有剂量依赖性递减,且附子配伍甘草后对其抗炎和镇痛的药效没有明显影响[12]。附子配伍甘草可以有效降低毒副作用，减轻患者服药后的不适感。综上，生姜、大枣、甘草对全方起着协助、协调及调控的重要作用。

　　3、小结

　　桂枝附子汤为《金匮要略》中经方，具有祛风除湿，温经散寒的功效。现用于风湿性关节炎、坐骨神经痛、腰膝痛、寒疝、阳痿早泄、真心痛、低血压等，具有良好的应用前景。桂枝附子汤具有明显的抗炎、镇痛作用，能一定程度的免疫调节作用。桂枝附子汤对关节软组织肿胀或积液有一定的改善，从而减轻关节僵直、麻木、重着、屈伸不利的症状，同时还可以缓解关节、筋骨等病变部位的疼痛，抑制骨质的破坏以及关节畸形。通过对桂枝附子汤作用机制的研究，为该方治疗骨关节炎提供了理论基础，指导临床合理用药，从而可以更好服务于临床。

　　【参考文献】

　　[1] 葛均波,徐永健.内科学.第七版.北京:人民卫生出版社.2013:852-855.

　　[2] 刘志豪,卢敏,戴志波.膝关节骨关节炎中医证候分型规范化研究[J].当代医学,2009, 15(13):26-27．

　　[3] 李兆福,狄朋桃,刘维超,等.吴生元教授辨治骨关节炎的经验[J].风湿病与关节炎,2012, 02:76-78.

　　[4] 刘江云,杨学东,徐丽珍,杨世林. 桂枝的化学成分研究[J].中草药,2002,08:11-13.

　　[5] 周硕,霍海如,郭建友,等.桂枝汤对体温整合调节作用的活性成分研究[J].中国中药杂 志.2007,32(9):865-867

　　[6] 许源,宿树兰,王团结,等.桂枝的化学成分与药理活性研究进展[J].中药材,2013,04:67 4-678.

　　[7] Research Group of Pain and Neuroscience in Vision 200 Project，East-West M- edical Research Institute,KyungHee.The anti-inflammatory effect of Cinnamo- mi Ramulus[J].J Korean Oriental Med,2005,26(2):140-151.

　　[8］赵耀.桂枝的现代药理与临床应用浅议[J].中国中医药现代远程教育,2009,7(9):77.

　　[9] 王晓芬,朱英.附子化学成分分析方法及药理作用的研究进展[J].海峡药学,2010,11:37 -40.

　　[10] 李睿明,王明亮.附子汤合芍药甘草汤镇痛抗炎作用研究现代中西医结合杂志[J].2002, 11(10):899-901.

　　[11] 罗裕兴,毛淑敏,陈建萍.从仲景方中生姜、大枣、甘草的使用看佐药在方剂配伍中的作 用与意义[J].中国实验方剂学杂志,2006,01:65-69.

　　[12] 张广平,解素花,朱晓光,等.附子甘草配伍减毒增效/存效实验研究[J].中国中医药信 息杂志,2012,06:31-34.