张春和 赵凡 李焱风 张富刚 袁卓珺 杨毅坚 丁世霖（云南省中医医院泌尿男科）

（本论文荣获“第三届兰茂论坛”优秀论文一等奖）

　　摘要 目的：观察柴芍二仙汤联合他达拉非片（每日5mg）治疗勃起功能障碍（ED）的临床疗效。方法：将80例ED患者随机分为柴芍二仙汤联合他达拉非片组（治疗组）、单用他达拉非片组（对照组），各40例，观察两组治疗前后及停药1个月后随访时国际勃起功能问卷-5（IIEF-5）评分和中医证候评分（TCMSS）的变化。结果：治疗组总有效率为95%，对照组为85%，两组比较具有显著性差异（P<0.05）；治疗组患者与治疗前比较，治疗1个月后及停药1个月后随访时，IIEF-5评分及TCMSS均具有显著差异（P<0.05）；对照组患者与治疗前比较，治疗1个月后，IIEF-5评分具有显著差异（P<0.05），TCMSS无显著差异（P>0.05），随访时，IIEF-5评分及TCMSS与治疗前比较，均无显著差异（P>0.05）；与对照组相比，治疗组治疗1个月后及停药1个月后随访时，IIEF-5评分及TCMSS均具有显著差异（P<0.05）。结论：柴芍二仙汤基于疏肝补肾活血之功，联合他达拉非片治疗ED的效果要明显优于单独服用他达拉非片，两者联合服用能明显提高IIEF-5评分，改善ED患者勃起功能，减轻相关中医证候，具有良好的临床疗效，值得在临床上进一步推广运用。

　　关键词 勃起功能障碍；柴芍二仙汤；他达拉非；肝郁肾虚血瘀证勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）[1]是指阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活，病程在3个月以上，为成年男性的常见病，即中医所谓“阳痿”。目前中医治疗勃起功能障碍（阳痿）有从脏腑论治者，有从病因论治者，有从证候论治者，有分龄而治者，有从六经辨治者，方法很多，或繁或简，或效或不效。根据笔者多年男科临床实践，并结合其他专家治疗阳痿的用药经验，认为应以肝肾二脏为中心、立足于改善血瘀、并兼顾他脏从整体论治。自2014年12月至2015年12月，我院采用柴芍二仙汤联合他达拉非片治疗肝郁肾虚血瘀型阳痿40例取得了较为满意的疗效，这也许是一种适用于大多数阳痿患者的中西医结合治疗手段，现报告如下。

　　1、资料与方法

　　1.1 病例收集

　　将来自云南省中医医院/云南中医学院第一附属医院泌尿男科门诊就诊的肝郁肾虚血瘀型ED患者80随机分为两组，每组40例。

　　1.2 诊断标准

　　1.2.1  西医诊断标准  参考2013版《中国男科疾病诊断治疗指南》[1]：阴茎持续不能达到或维持足够的勃起以完成满意的性生活，病程在3个月以上。

　　1.2.2  中医诊断标准   参考《王琦男科学》[2]和何清湖、秦国政主编的《中西医结合男科学》[3]

　　1.2.2.1 病名诊断  成年男子阴茎不举，或举而不坚，夫妇不能进行性交。

　　1.2.2.2 证候诊断  ①证型：肝郁肾虚血瘀证。②症状：同房阴茎不起、或起而不坚、或坚而不久，胆怯多疑、情志抑郁或胸胁胀满，会阴坠胀或睾丸胀痛或刺痛或射精痛，腰脊酸软或痛，或阴部冷凉、头晕耳鸣、纳少便溏、遗精。③舌脉：舌质黯，舌苔薄或少苔，或舌下脉络粗黯，脉弦细或细涩。

　　1.2.3  纳入标准  符合以上西医诊断标准的功能性阳痿和轻度器质性阳痿及符合以上中医病名与证候诊断标准并具备以下条件者：①已婚同居或未婚同居，居住条件良好；②年龄在20～70岁之间；③配偶或性伴侣无严重器质性疾病，能充分配合；④无严重器质性疾病和精神、神经系统疾病；⑤未服用其他治疗阳痿的药物。

　　1.2.4 排除标准  虽符合阳痿诊断标准，但属于①确诊的解剖异常性阳痿患者；②药物性阳痿仍需继续用药物治疗原发病的患者；③配偶或性伴侣虽无严重器质性疾病但不予配合的阳痿患者；④无固定性伴侣的阳痿患者；⑤中医辨证为热证（包括湿热证、虚热证）的阳痿患者；⑥可能对本药过敏的阳痿患者；⑦合并有心血管、肝、肾、脑和造血系统等严重原发性疾病及精神病的阳痿患者；⑧毒品性阳痿患者；⑨不符合纳入标准、未按规定用药、无法判断疗效或资料不全等影响疗效和安全性判断者等9种情况之一者，即不纳入研究范围。

　　1.3 治疗与评估

　　1.3.1分组  采用随机法将纳入病例分为治疗组和对照组，治疗组与对照组观察病例各40例。

　　1.3.2治疗方法

　　治疗组采用柴芍二仙汤联合他达拉非片，柴芍二仙汤主要由柴胡15g、枳壳10g、赤芍15g、当归10g、炙黄芪30g、仙茅15g、仙灵脾15g、巴戟天15g、白僵蚕15g、怀牛膝15g组成，水煎为300ml，一日2服，分别于早、晚饭后半小时口服约150ml。他达拉非片：口服，一日1次，每次5mg。

　　对照组仅口服他达拉非片，服法与治疗组相同。

　　治疗组和对照组均以连续用药30天为1疗程，并随访1个月，分别记录观察指标，以备统计分析。

　　1.3.3 疗效判定标准[4]

　　（1）痊愈：治疗后性生活完全正常，阴茎勃起>90度，坚而有力，性交机会的60%以上能成功，性交持续时间>5min，性感觉良好，自觉症状完全消失，各项临床检查指标均正常。

　　（2）显效：阴茎勃起>90度，同房能成功，性交机会的50%能成功，性交持续时间3~5min，性感觉尚可，主要症状消失或明显好转，各项临床检查指标较前明显改善。

　　（3）有效：阴茎能勃起，同房时勉强成功，性交机会30%以上能成功，性交持续时间1~2min，时好时坏，性感觉较差，自觉症状有改善，各项临床检查指标较前有改善。

　　（4）无效：阴茎勃起虽有进步, 但同房不能成功，或治疗前后无明显变化，性欲无明显改善，各项临床检查指标较前无变化。

　　1.3.4 观察指标

　　（1）安全性观测：①一般体检项目；②血、尿、便常规化验；③肝、肾功能检测。

　　（2）疗效性指标：①国际勃起功能问卷-5（International Index of Erectile Function-five，IIEF-5）评分；②中医证候分级量化表评分（Traditional Chinese Medicine Sydrome Score，TCMSS）1.4 统计学分析

　　本次临床试验所得的数据采用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料采用均值±标准差（`x±s）表示，计数资料以百分率表示。其中组间数据资料对比采用t检验，计数资料对比采用c2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2、结果

　　2.1 两组总体疗效对比  通过表1可见，治疗组与对照组治疗1个月后总有效率具有显著差异（P<0.05），治疗组疗效明显优于对照组。

表1 两组总体疗效对比

　　注：与对照组相比，#P<0.05

　　2.2 两组治疗前后及随访IIEF-5评分、TCMSS比较  通过表2可见，治疗组患者与治疗前比较，治疗1个月后及停药1个月后随访时，IIEF-5评分及TCMSS均具有显著差异（P<0.05）；对照组患者与治疗前比较，治疗1个月后，IIEF-5评分具有显著差异（P<0.05），TCMSS无显著差异（P>0.05），随访时，IIEF-5评分及TCMSS与治疗前比较，均无显著差异（P>0.05）。与对照组相比，治疗组治疗1个月后及停药1个月后随访时，IIEF-5评分及TCMSS均具有显著差异（P<0.05）。

表2 两组治疗前后及随访IIEF-5评分、TCMSS比较

　　注：与治疗前相比，#P<0.05，*P<0.05；与对照组相比，D P<0.052.3 安全性指标  两组治疗前后安全性指标检测均未见异常。

　　3、讨论

　　3.1 阳痿的基本病理变化为“肝郁肾虚血瘀”

　　无论是功能性阳痿还是器质性阳痿，患者都伴有不同程度的心理障碍，从而影响肝的条达疏泄而致郁。肝通过经络与阴器连接，并通过疏泄及调节血量参与阴茎的功能活动，若肝郁气滞，疏泄不及，房事时不能将血液迅速灌注阴茎，影响阴茎的勃起，从而导致阳痿。男子正常勃起功能除受肝之疏泄、调节血量参与外，还受肾的调节与控制。男子以肾为先天，精气为其本，男子生长发育、性机能和生殖能力兴衰的过程，就是肾之精气盛衰的反映。然而，男性一生，肾气惟有亏耗而不会过胜，少儿时期肾气未盛而多肾气不足，或先天禀赋素弱或后天失养而致；青壮年时期，肾之精气虽已充盛，但可因恣情纵欲，不节房事，或过度手淫，或形志过劳，而致精气亏乏；“五八”之后尤其是进入更年期及老年期后，肾之精气开始自然衰退，若加之调摄不法，则可加速肾气亏损。肾气一亏，启动功能不足，阴茎难以勃发，故而阳痿。同时，阴茎受血而振奋，阳兴用事，若血运障碍，则阴茎血少而难充，或真阳难达阴茎以致其势难举。而不论肝郁、肾虚，或其他原因都会导致血瘀。瘀血是一种病理产物，同时又是一种致病因素。从西医学角度而言，正常人阴茎的勃起，至少需要充分的动脉血输入、有效阻断静脉血的回流和健全的神经反射通路配合，而更重要的是血液灌注系统综合作用的结果又必须通过血液动力学的变化来完成，从这个意义上说，任何原因影响阴茎动脉血流灌注或静脉充盈障碍，均可导致阳痿。可见，不论从中医角度还是从西医学角度看，阳痿的发生都与瘀血有关。

　　简言之，阳痿中医发病学的最基本的病理变化是“肝郁肾虚血瘀”。肝郁是阳痿的主要病机特点，肾虚是阳痿的主要病机趋势，血瘀是阳痿的终极病机。而且这一机制是一密不可分的整体，仅程度轻重有所差异。三者病机互为因果、共同作用，影响阴茎的勃起，中青年时期以肝郁血瘀为主，肾虚次之；老年时期以肾虚血瘀为主，而肝郁次之。当然，这只是一般规律，也有中青年以血瘀肾虚为主而老年以血瘀肝郁为主者，又当谨守病机，知常达变。

　　此外，肺主治节朝百脉、心主神明、脾主化运等功能异常，也可导致阳痿，但一是相对较少发生，二是既病阳痿，仍多伴有前述基本病理变化之存在。故云阳痿之中医基本病理变化仍乃“肝郁肾虚血瘀”。

　　3.2 阳痿的中医治疗原则

　　从古至今，阳痿之中医治法，流派纷争，各抒己见。笔者基于对肝郁肾虚血瘀是阳痿的基本病理变化这一认识，拟定疏肝补肾活血法为治疗阳痿的基本原则，并据此组方“柴芍二仙汤”用于临床治疗阳痿。

　　3.3 柴芍二仙汤联合他达拉非片治疗阳痿的机理浅探

　　“柴芍二仙汤”主要由经方四逆散合二仙汤加减活血化瘀通络等药物组成（主要是柴胡、枳壳、赤芍、当归、炙黄芪、仙茅、仙灵脾、巴戟天、白僵蚕、怀牛膝），其中，柴胡、枳壳、赤芍三味条达肝气，疏肝解郁，且柴胡尚可升举阳气、枳壳理气行气、赤芍活血散瘀；当归和炙黄芪，一为补血圣药，一为补气要药，二者合用气血双补，且黄芪亦可升阳、当归亦可活血；仙茅、仙灵脾和巴戟天合用共奏补肾助阳之功，又可祛风寒湿邪，《神农本草经》谓仙灵脾“主阴痿绝伤”、巴戟天“主阳痿不起”；僵蚕可祛风、化痰、通络；怀牛膝乃足厥阴、少阴之药，其长于补肝肾、强筋骨，又可活血通经，引诸药下行。上述药物共同组成一个以“疏肝、补肾、化瘀”为中心多脏综合论治的辨病治疗方剂。

　　从中医角度分析，本方是在集古今医家[5-6]治疗阳痿经验的基础上，结合自身临床实践研制而成，组方合理，用药精当，符合对阳痿基本病理变化的理论认识。全方综合效用，既能疏肝解郁使气机条达、血行通畅，又能扶助肾气以振阳势，同时改善血液瘀滞状态，使血液畅行宗筋，阳气透达阴茎，从而阴茎得血之充、得阳之动而坚举。

　　据相关资料表明[1,7]，服用他达拉非片可显著提高患者国际勃起功能指数（IIEF）、性生活日记（SEP）2和3、综合评价问题（GAQ）和满意度评分，且服用他达拉非片可以有效提高插入成功率和性交成功率，显著改善阴茎勃起功能。还有研究[8]表明他达拉非OAD方案对于治疗无性伴侣ED患者，可以恢复患者的勃起能力，增强自信心，且不良反应较小，安全性好。通过本次临床观察发现，他达拉非的确可以明显提高IIEF-5评分，然而对于患者的某些非特异性症状诸如容易疲劳、心情低落、难以入睡等则无明显改善，且在停止服用治疗药物1个月后，随访中发现对照组患者的IIEF-5评分再次下降至与治疗前相仿水平。相比较之下，治疗组患者通过柴芍二仙汤和他达拉非片联合治疗后，不仅IIEF-5评分显著升高，且中医证候评分亦显著降低，更值得注意的是，治疗组患者随访时测得的评分与治疗前仍具有显著差异，这也许正是中西药联合使用后所起到的“标本同治”效果。

　　中医自古即有“治未病”的理念，邓春华等[9]亦提出要重视轻度勃起功能障碍的诊治，因为ED是心血管、代谢、内分泌等多种慢性病的早期征兆，因此，“见病治病”可能尚且不够，更需“治病求本”，而这正也是中医药通过“辨证论治”所一直具有的优势之一。本次临床试验不仅证实了以肝肾为中心从多脏入手之疏肝补肾活血法治疗阳痿的科学性和实用性，即疏肝补肾活血法是辨病治疗阳痿的基本法则，而且说明柴芍二仙汤联合他达拉非在治疗阳痿中存在着潜在的优势，值得进一步研究和开发。

　　参考文献：

　　[1] 中华医学会男科学分会. 中国男科疾病诊断治疗指南（2013版）[M]. 北京：人民卫生出版社. 2013：57，82.

　　[2] 王琦主编. 王琦男科学（第二版）[M]. 郑州：河南科学技术出版社. 2007：232-235.

　　[3] 何清湖，秦国政主编. 中西医结合男科学[M]. 北京：人民卫生出版社. 2005：217-232.

　　[4] 王琦. 对《中药新药治疗阳痿的临床研究指导原则》有关评价指标的商讨[J]. 中药新药与临床药理，1998，9（2）：111-113.

　　[5] 陈翔，胡超，陈小豹，等. 活血化瘀法在ED治疗中作用的机制探讨[J]. 中国男科学杂志，2014，28（1）：36-39.

　　[6] 杨克冰，黄晓军，张士更，等. 小剂量他达拉非联合疏肝益阳胶囊治疗轻中度勃起功能障碍的疗效分析[J]. 中华男科学杂志，2014，20（3）：267-272.

　　[7] 潘美洲，张刚，方舟，等. 他达拉非对勃起功能障碍治疗的有效性分析[J]. 中国性科学，2014，23（9）：3-6.

　　[8] 李韬，谢胜，谢子平，等. 他达拉非OAD方案治疗无性伴侣勃起功能障碍[J]. 中华男科学杂志，2015，21（1）：90-92.

　　[9] 邓春华，张亚东，陈鑫. 重视轻度勃起功能障碍的诊治[J]. 中华男科学杂志，2015，21（1）：6-10.