蒋弢 张明程

（云南省中西医结合医院康复科）

（本论文荣获“第五届兰茂论坛”优秀论文二等奖）

　　摘要：帕金森病在当今中医的治疗中多以“风证”“虚证”为本，医者也往往按照旧有的辨治逻辑予以治疗，从而，一方面失去用中医理论深入分析帕金森病的有效视角，使中医理论解读固化；一方面难以将西医知识整合进中医理论体系当中，不能以新知启旧学。所以，从中医基础理论概念中何谓“风”，何谓“虚”入手，进一步在中医体系里思考本病症状的由来以及衍变就显得至关重要。

　　关键词：帕金森病;中医;基础理论

　　Traditional Chinese medicine theory analysis of Parkinson's disease

　　ZHANG Ming-cheng,JIANG Tao

　　(Department of Rchabilitation,The Cooperation of Chinese and Western Medicine Hospital of Yunnan,Kunming650224,China)

　　Abstract:In today's Chinese medicine treatment of Parkinson's disease in "wind syndrome" and "deficiency syndrome" for this, doctors also tend to be treated according to the logical treatment of the old, thus, a loss of effective analysis of Parkinson's disease with TCM theory; on one hand It is difficult to integrate the knowledge of Western medicine into the theoretical system of TCM, the old ideas can not be inspired by new knowledge. So, Explanation from the concept of basic theory of TCM: what is the "wind", what is "deficiency" with further reflection on the origin and evolution of the symptoms of this disease is very important in the system of TCM.

　　Keywords:Parkinson's disease;Traditional Chinese medicine;The basic theory

　　帕金森病（PD）按照流行病学的预测，患病率在未来将大幅度的增加[1]。鉴于西药在控制症状和病因治疗上的局限，中医将在其中发挥更重要的作用。但是，仅仅满足于配合西药以“减毒增效”是不够的，过去的传统认识也同样束缚了中医的发挥，所以，我们当努力在理论上提出新的假说、新的视角，以利于临床探索全新的治疗理念与模式。

　　1.症状未必能涵盖帕金森病的病机 因症状的相似相类，中医学把PD归属在“颤证”范畴中，以颤证的理法方药来对PD进行诊治。自《黄帝内经》始，都只用“掉”、“振掉”、“颤振”等名称来指代震颤的症状，至明代《医学纲目》方有“颤振”病名单列出现[2]。其间，各家典籍都提出了许多相似的症候，并根据中医理论“取象比类”的原则及“诸风掉眩，皆属于肝”的论述，综合历代医疗经验，将本病病机确立为“本虚标实，以虚为主，兼及痰火瘀阻”，其中，“肝肾阴虚，肝风内动”居于首要的位置[2]。但是，PD不仅仅拥有震颤的表现，同时，按照传统“三主征”（震颤、强直、运动迟缓）诊断的患者，在尸检诊断中错误率达到24%，可见，本病还有更为内在的致病机理存在，有时，症状反不如良好的多巴反应来得准确[1]。所以，文献描述的特征有可能出自PD，却未必一定是PD所致，简单地将二者划上等号并不利于对本病展开更加深入的研究，这样的例子如消渴与糖尿病[3]，石淋与泌尿系结石[4]，脚气与维生素B1缺乏[5]、胸痹与冠心病等。同时，从中医理论内部来看，“三主征”真的完全可以用风或虚来解释吗？在外感疾病中因邪郁生热消灼阴质从而导致气血濡养不足、约束乏力而出现震颤之症，而有诸如复脉汤、定风珠之治；内伤则由于久病或烦劳消耗藏阴从而导致疲敝乃至震颤之症，而有诸如人参养荣汤、六味、补阴之治。但感受外邪及消耗性疾病的患者不见得发作PD，或说，PD患者未见得有剧烈而明显的外邪发病史和长期消耗性情况出现，那么“风与虚”从何而来？PD的“虚证”是真的“虚”吗？

　　2.风所象征的意义 中医思维从衍化的角度看待阴阳，从变化联系的角度理解五行，从而建立理论框架，不以“抽象”而以“大象”来分类、辨识物候变化，即所谓的“方以类聚，物以群分”。《周易•系辞传》和《黄帝内经》均言“在天成象，在地成形”，象蕴含的是变动、虚性的意义，不像形是静止、实性的意义。不抓住象所表征的核心性质就难以理解以“象”所代称的中医概念。“风”就是这样的象。在社会中，先民首先是对季节变化有所体认，并随着采集-捕猎、分配、加工副产品、使用消耗，最后到贮藏的生存行为，逐渐产生了生长化收藏的观念，这就是后来的五行生化模式（肝为将军之官，就是狩猎意义的扩大：军事、防御及进攻，必须具备集中、突破的特性）。而当社会结构建立后，原始时期军事为王就慢慢演变为国家时期主管分配为主了（君主本身也是建立在军事力量上的，所以二者相生，反倒相权及相应的管理系统后来居上），故君主之官居首，文武分列两旁，藏蓄兜底，最广大最基层的部分则承担生产运输工作而支撑四旁，五者互相制约，这就是五行的制约模式。从人文角度看，“風马牛不相及”，其“風”为信息的传递或联系，后世风俗、风气、教化等意思即其引申，也有秩序、传播的涵义。这些内化于心理结构的认知必然也同化着医学理论的建构。在现代，我们更知道风因大气气压的不均衡变化而产生，在不同的时空下会有不同的表现和结果。由此，所谓“将军之官”、“随神往来者谓之魂”，可集中力量以疏通及能由意识主动控制的功能属肝，包括相应的神经肌肉和代谢功能等，即由风之象喻之（外向性的控制）。而对应的所谓“相辅之官”、“并精而出入者谓之魄”，可进行吸收排泄及神经监察、内部防御、分泌的功能属肺，包括感觉神经、内分泌、部分消化和免疫功能等，是人体“官僚系统”的主要组成部分，由金之象喻之（内向性的控制）。其它身体中负责储藏能量，抑制分配的功能则属肾；负责能量的布散及物质的性态转化的属心；负责基础能量物质的生产运输的功能属脾。此为天地人相参以建构医学认知的由来。

　　疾病所说的风，实际就是风之病或病于风，动摇只是一种隐喻而不是本质。传统归于风病的，如“中风”，《素问•风论篇》云“内不得通，外不得泄”实际正是对肝-风本性所病的表述，因不得通，故风性不行而病。过度疏泻则后力不济，不能持续以通；疏泻不足则郁结生热，亦不得通，即“寒则衰饮食，热则消肌肉，名曰寒热”。各种“藏府”之风，实际上并非使用后世成熟的五藏-五行匹配的模型意义，而是使用当时认知条件下的大体解剖及位置意义。其风就是这些部位的“肝气”出现异常，如不均衡、不固摄、不通达时出现的功能异常及相应见症。比如，“肺风”就是时人对部位分类后被命名为肺的区域内“肝木”的力量出现了问题，前者为位为分类意义，后者为性为病理意义。无论哪种“中风”，包括脑梗塞或脑出血，无非都是“内不得通，外不得泄”（小续命汤就是着眼于此的），只是因为其病位处于中枢相对封闭之地所以才表现得更为深重。帕金森病亦应如是。

　　又如《金匮要略》论“痉病”之“夫风病，下之则痉，复发汗，必拘急”，治疗由津液不足以承阳气之行的栝蒌桂枝汤，到阳气郁结不通的葛根汤，再到有实热结滞导致的阳气不通、津液损耗所用的大承气汤，其要点还在于致津液、存津液，而津液足之目的还是在于能支撑阳气之“通”。由此虽用甘寒而不避温药，若一味寒凉或甘守，难免寒凝呆钝，遂脱离阳主阴从的规律。可见“风”之症象并不以所谓的“熄风”为主，而是“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。“不通”固然是肝气之郁结，但致不通之由，使能通之治，其余四行均可致之，故言“有者求之，无者求之”。

　　3.震颤或拘挛不必然是肝的属症 《气交变大论篇》说“岁土不及，风乃大行，……民病飧泄霍乱，体重腹痛，筋骨繇复，肌肉瞤酸”，是土气化力不及而肝气通泄妄动。《五常政大论》说“委和之纪，是谓胜生，生气不政，化气乃扬，……其动緛戾拘缓，其发惊骇，……其病摇动注恐，从金化也”，这是肝气不足以通气行津，土气壅滞而拘挛瘛瘲，及金气之过于降敛，更加抑制肝气生发；“阳明司天，燥气下临，……胁痛目赤，掉振鼓栗，筋痿不能久立”，这是金气肃降而致肝气抑郁，筋脉无气血以至。《六元正纪大论》“凡此太阴司天之政，……痞逆，寒厥拘急”，“初之气，民病血溢，筋络拘强，关节不利，身重筋萎”，不论土气太过以至于“商品过剩”还是不及以至于“材料堆积”，凡物质的不流通不转化均为浊阴壅滞，必阻碍肝气的疏通；《至真要大论》说“厥阴在泉，客胜则大关节不利，内为痉强拘瘈，外为不便；主胜则筋骨繇并，腰腹时痛”此为与太阳寒水争胜，风盛则燥，水弱则干，故病，反之则寒凝肝郁……经论中凡是直论肝的往往都没有拘挛震颤、活动不利的见症，反倒是脾土的问题屡见，并有金气太盛，需用辛温发散以温化湿气、抑制收敛的理路在。核诸帕金森病的另几个特点如“动作迟缓”、“肌肉强直”以及自主神经症状等似乎更加容易使我们找到该病的病理变化所在。

　　肝是维持身体的生发、固摄、传递功能的总称，故其造字字形从“干”，作干犯、防卫、支撑之义[6]，它的太过会导致此功能的加强而出现后力不继，消耗脾土使之衰弱，称之为“克土”，《辅行诀》以肝的补味“辛”泻土正以此；若它不及则此功能衰弱而凡是需要依靠传递的能力将不足，“道路”将为湿土阻塞，多见不能通畅开达舒发的症状。而金盛则肝弱，金性收敛，更加抑制肝气生发，故动摇冲突之症起，正以象气之色厉内荏也。

　　脾土是不断产生满足身体运转的能量的功能总称，是“工厂和农田”，故字形从“卑”，取卑贱、驱使之义[7]，是古代对劳动者的贱称。它的不及，会导致肝气的无节制，好比无后勤的军队只能打家劫舍一样。所以说“肝苦急，急食甘以缓之”。若土虚而夹湿食等，乃至因气弱而不通，形成郁热，李东垣称为“阴火”，就要用甘苦以补中气去郁热，如补脾胃泻阴火升阳汤之类。脾土不足，浊阴内盛而肝气不能疏布清窍，表现为头痛、眩晕、振摇等，则必须辛甘同用才能治愈，如苓桂术甘汤、真武汤之类；若凝结为痰，则辛苦除痞，甚至大黄芒硝涌泻之类除之。所以，对于风动之象，郁热则通解清热，浊阴则温化排泄，不足则补土缓急，无所谓熄或镇，不可以结果的象性描述代替治疗机理的阐发。

　　像帕金森病的震颤还有一个特点是静止及休息时出现或加重，随意运动时减轻或消失；紧张时加重，入睡后消失；强力意志抑制可控制，过后反而加重。从魂神意魄志的角度来看，魂主主观意识，魄主感官系统，本病的发作恰恰是在阴阳转换的枢纽处，即要么金行主导时，要么肝行“失代偿”时，而在完全的进入阴或阳的状态后则症状缓解或消失，正所谓“金木者，生成之终始也”。可见其病机在于这对矛盾及相应的病理产物，以及中时段出现的导致此矛盾发作的因素，比如体质和身体使用模式等，结合地域、环境、职业、饮食等因素，对何以虚，何以生风当具体分析，深究其内因及演变过程，而不宜先验的固化认知。

　　4.虚-风从何而来 西医研究发现在PD发病区域的黑质致密部颜色较正常人浅，细胞数量也更少[1][8]。这和中医认为的肾主黑色相关，是不是有可能是肾气不藏的一种表现呢？现代人生活模式导致“头身分离”，即头脑使用多而躯干使用少，故头之代谢往往过盛，躯体反易滞易虚，故头脑之病尤易发作（包括生活方式昼夜阴阳节律颠倒，动静失当，寒热不节），并使其它部位产生相对的代谢不足或壅滞。如果脑部活动过多，或者某些因素导致身体中水饮痰湿阻碍气血运行而使升降失调，阳气不得降，阴气不得升，那么上焦郁滞久，则必使上焦所属器官内细胞“潜藏”能量的功能失灵，导致分泌物质的质量及水平下降，同时并发新陈代谢的有序循环下降。这在中医理论当中就是一种“肾虚”，即气血不得藏蓄的状态，是心肾功能关于分配的失调，它和因为消耗而失蓄的“虚”有本质的不同，前者为功能异常延及能量物质的分配转化；后者为外因导致既有藏蓄物质被消耗，故起病有快慢，发病有前提限制。《藏气法时论》和《辅行诀》对“肾不藏”的治疗，即通过苦味药收藏气血的功能来达到调节藏蓄的目的，朱丹溪将黄柏解为补肾虚就是此意。另一方面，虽然头脑火行胜郁于上，但躯体久坐久卧，气机呆钝，阳气反而收敛，即为肾气过藏，外无阳以化阴，肝气生化无源、升发抑制，浊阴停滞，所以说“肾苦燥，急食辛以润之”，也是用辛温助肝阳来打破闭藏，并用甘味支持肝木，并克泻肾气的闭藏，如四逆汤之治。而虚于不藏，实于心火，滞于痰饮，上热下寒，“阴阳不能顺接”等虚实夹杂、阴阳互厥的病机就比较符合现代人的生活方式，也就是诸种“风症”的由来，则诸如封髓丹、附子泻心汤、《辅行诀》大泻心汤、乌梅丸、柴胡龙骨牡蛎汤之类当能大展所长。这些情况若一味用甘酸补益或甘咸寒方药的话，将难以触及病理产物导致的升降失调及虚实不匀，也难以扭转虚实之所由，出入之所滞，仅仅靠补充是不能使体内进入五行的循环更替及重组织代谢进程的。

　　结语 总之，金木关系是关于升降出入机制的矛盾，体现的是能量代谢“路径畅通”“开关得当”与否；心肾关系是关于气血分配的量的矛盾，体现的是能量代谢聚集的位-势因素，二者在不同层次和深度上控制着疾病的发作与发展。土则决定着能量的质量和总量水平，以及“材料堆积”“废物多少”，又不同程度参与到以上两对矛盾中，这些都可以为我们分析疾病提供一个整体变化的框架。可见，如果放弃中医思维方式，那么中西医的成果就只是些散在的知识点，而不能有效的结合在一起，比如：西医认为多巴胺（DA）和乙酰胆碱（Ahc）这一对递质在纹状体中起主导作用并处于动态平衡，疾病使得平衡打破，此时予DA的前体左旋多巴以补偿脑内减少的DA，或给予抗Ahc的药物以抑制Ahc的兴奋，达到这对递质的再平衡，则可缓解本病症状[8]。但人体作为一个整体，有机系统网络互相联结、互相影响，分泌器官作为一个终端节点而存在，即便用替代的疗法可以暂时弥补终端分泌物造成的问题，但终端之前、分泌物前体之前，仍然有一个完整的网络存在，替代物在弥补终端缺失后，将逆行性的使得各种前体及各极节点缺乏“需求”而退化，逐渐影响到它们在网络中联结的其它部分，这样一来，需要靠外源性补充的物质将越来越多、越来越复杂，以致于超过目前的认识范围，因而本病的病理过程只会渐进而不会被截断。从中医理论来分析，男性体阴而用阳，女性体阳而用阴，所以男性在PD发病中是否更易出现行动迟缓的症状，而女性是否更易出现震颤的症状？这如果能够被流行病学证实，那么也将进一步加深中医理论对中西医知识的整合作用，开辟出新的解决路径。所以，分泌不足不能认为就是虚证，虚弱的症状也未必是起于虚弱的原因。中医治疗一是要掌握当代人生活环境和生活方式在PD发病上的特点，而不是简单地去抓住历史上对本病的一些类似症候的认知与治疗；二是要清楚的掌握五行整体之间的关系及转化因素和条件，方能理解虚实，追踪虚实，兼顾虚实，从而让病理认知始于象而不囿于象，善用辨证而不死于辨证。

　　参考文献

　　[l]丹尼斯•L.凯斯珀,等.哈里森内科学:神经系统分册（第19版）.王拥军,主译.北京:北京大学医学出版社,2016:169,171,170

　　[2]王永炎,鲁兆麟.中医内科学.北京:人民卫生出版社,2001:632,627-633

　　[3]仝小林.维新医集:仝小林中医新论.上海:上海科学技术出版社,2016:76-83

　　[4]蒋弢,赵志伟.自拟石淋饮治疗无症状型石淋45例临床观察.云南中医中药杂志,2014,35(6):99

　　[5]蒋弢,张明程.中医脚气病的现代临床意义探析.中华中医药杂志,2017,32(2):642

　　[6]白川静.常用字解.苏冰译,北京:九州出版社,2010:50

　　[7]徐中舒,等.汉语大字典.成都、武汉:四川辞书出版社、湖北辞书出版社,1995:63

　　[8]陈灏珠,林果为.实用内科学(第13版).北京:人民卫生出版社,2011:2860,2861