脓毒症中西医理论实践的传承与创新

  2019-10-18  国医在线  阅读   

——导师赵淳教授中西医结合救治脓毒症学术思想及临床经验研究

宋欠红1 吴英2 柳尧2 赵淳2 叶勇2

(1.云南中医药大学 2.云南省中医医院)

(本论文荣获“第六届兰茂论坛优秀论文二等奖

  摘要:脓毒症是感染引起的宿主反应失调所导致的致命性器官功能障碍。导师赵淳教授及传承团队通过多年研究,总结出脓毒症、MODS的防治策略、思路和方法,特别是综合运用六经辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证方法,提出“扶正祛邪并举”、“菌/毒/炎/脏并治”辨病与辨证相结合的中西医优势互补的创新理论及疗法。赵淳教授提出的清除内毒素或外毒素、多靶点拮抗多种炎性介质、促使SIRS/CARS恢复平衡及中医药多靶点、多环节、多系统调节作用。进行整体动态调节,全面保护器官,防治器官功能障碍和衰竭取得较好疗效。此创新理论及优化诊疗方案受到国内同行广泛关注和高度重视。

  关键词:脓毒症;中西医理论实践;赵淳教授;临床经验

  赵淳教授系云南省中医医院/云南中医药大学第一附属医院主任医师、终身教授,云南省荣誉名中医,第三、四、五、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。在赵淳教授带领下,云南赵氏“防治康养” 汇通流派学术团队,经过多年探索,总结出脓毒症、MODS的防治策略、思路和方法,提出“扶正祛邪并举”、“菌/毒/炎/脏并治”的中西医优势互补的创新理论及疗法。

  1.脓毒症救治现状

  赵淳教授指出脓毒症是感染引起的宿主反应失调所导致的致命性器官功能障碍。因严重感染、严重创伤、烧伤、病理产科等引起宿主机体反应失调:内毒素或外毒素所致的致炎反应/代偿性抗炎反应(SIRS/CARS)失衡,免疫抑制、血管内皮损伤、微循环障碍、凝血和纤溶系统失衡、全身毛细血管渗漏、组织器官受损等病理环节是脓毒症发生发展,加重并导致多器官功能障碍(MODS)的关键。尤其是由于过度释放的炎性介质损伤血管内皮和凝血系统(血瘀络损证),继而引起全身毛细血管渗漏综合征(血瘀络损水泛证)是严重脓毒症、脓毒性休克、MODS(脏竭症)发生发展的主要病理生理基础。

  近20年来,针对多系统和器官损害的支持性治疗已取得长足进步,使患者存活时间不断延长。尽管脓毒症新概念与临床特征的认识有所进步,但脓毒症临床试验性治疗相继失败,病死率仍居高不下。

  究其原因,关键是脓毒症的根本发病环节及作用机制尚未充分阐明,缺乏早期有效的预防与治疗措施。尤其是尚无有效治疗方法解决细胞、组织器官的损伤,是脓毒症现代治疗的难题。

  2.中医对脓毒症的认识

  中医药学源远流长,对外感热病、脱证、血证、暴喘、关格、神昏等病证的理论认识和辨治遣方用药积累了丰富的经验。运用中医学的 “整体观念”、“辨证论治”、“治未病”思想认识脓毒症,能丰富诊治策略、思路和方法。

  脓毒症的病因病机是由于素体正气亏虚,脏腑功能失调,阴阳气血失衡,复因外感邪毒、严重创伤、大手术等使热、毒、瘀、湿等内犯机体,正虚邪实,正不胜邪,气机逆乱,严重者脏真脏器受损形成脏竭症,甚者阴阳离绝而死亡。

  赵淳教授指出清除内毒素或外毒素、多靶点拮抗多种炎性介质、促使SIRS/CARS恢复平衡、调理免疫功能、修复血管内皮损伤、防治微循环障碍、恢复凝血和纤溶系统动态平衡、救治全身毛细血渗漏综合征、改善器官灌注、全面保护重要细胞器的功能和结构等综合治疗手段是救治脓毒症、MODS的重要举措。中医药治疗脓毒症有其独特优势,具有多靶点、多环节、多系统调节的作用特点,能对宿主失调的反应及器官功能障碍进行整体动态调节,全面保护器官,防治器官功能障碍和衰竭。

  3.脓毒症主要病机及病理演变规律

  脓毒症主要病机及病理演变规律为外感邪毒(严重感染)、严重创伤、跌扑等→正虚毒损、痰毒、热毒、瘀毒、湿毒、水毒等(内毒素或外毒素、毒素移位、SIRS/CARS、免疫抑制、凝血失衡) →气机逆乱→络脉瘀滞、津血外渗,败坏形体,络损血瘀水泛(血管内皮、凝血系统受损,毛细血管渗漏,)→脏真脏器受损(脓毒性休克、MODS /MOF)→脏竭症(脱证、肺衰、关格、血证、肠痹、心衰、神昏等)[1]。脓毒症、多器官功能障碍综合征(MODS)的病因病机、病理环节十分复杂,其中共性关键病机是正虚毒损络脉瘀滞。即存在急性血瘀证及脉络病变。表现为正虚血瘀络损证。这是赵淳教授及传承团队近几年研究脓毒症关键病机的创新性认识。

  4.脓毒症救治经验

  赵淳教授及传承团队多年对脓毒症深入持久研究,积累的临床经验是重视脓毒症正虚邪实病机特点,掌握六经辨证、卫气营血辨证及传变规律;掌握脏腑辨证规律,总结出脓毒症的中医基本辨证论治体系:以虚实辨证为纲,综合运用六经辨证、卫气营血辨证、脏腑辨证方法,在脓毒症病程的各个阶段扶正与祛邪并举,据证候表现,辩证施治。此体系运用于临床疗效较好,其具体内容如下:

  主要证型治法:热毒内盛证治以清热解毒;血瘀络损证治以活血化瘀护络;阳明腑实证治以通腑泻热。急性虚证治以扶正固本[2]。

  具体证型,治法,推荐方见下表:

证型       治法        推荐方
痰热壅肺证   清肺化痰平喘   麻杏石甘汤合清气化痰丸或双金喘嗽方(赵淳经验方)痰热清注射液
肝胆湿热证      清化肝胆湿热     大柴胡汤加味
阳明腑实证      通腑泻热       大承气汤加味
热入营分证      清热凉营       清营汤加减
气营(血)两燔证  气营(血)两清      清瘟败毒饮加减安宫牛黄丸醒脑静注射液或清开灵注射液                                                                血必净注射液
气阴耗伤证  益气养阴             生脉散加减 
          参麦(生脉)注射液
阳气暴脱证  回阳固脱             参附汤加味
          参附注射液
阴厥阳脱证  救阴回阳             生脉散合参附汤加味
          参麦注射液联合参附注射液

  脓毒症的器官功能障碍及危重变证:脱证(休克);肺衰(急性肺损伤/ARDS);关格(急性肾功能障碍);肠痹(胃肠功能障碍);血证(凝血功能障碍);心衰(急性心衰);神昏(急性肝、脑功能障碍)。脏竭症:多脏腑合病或并病,表现多种危重症候,多个脏腑精气衰竭[3]。须及时针对各器官功能受损或衰竭辨病与辨证相结合,中西医结合综合救治。

  赵淳教授及传承团队认真学习王今达教授学术思想及临床经验,在推广应用王今达名医团队提出治疗脓毒症细菌/内毒素/炎性介质并治、四证四法的中西医结合新理论、新疗法的基础上,承上启下、传承创新[4]。进一步总结出脓毒症的救治原则及方法:扶正祛邪并举、“菌/毒/炎/脏并治”为核心的中西医结合综合救治方法,示图如下:

  赵淳教授强调,脓毒症治疗的全过程不仅要正确采用西医综合治疗措施,更应重视将中医辨证论治贯穿始终。采用“菌/毒/炎/脏并治”中西医结合新理论、新疗法,强调器官保护的重要性,在病因治疗、合理使用抗生素、液体复苏、纠正水电解质酸碱平衡失调、免疫调节、器官支持、营养代谢支持等治疗的同时,重视正确运用脓毒症的中医基本辨证论治体系。可辨证运用现代中药制剂静脉给药,和(或)其他给药途径的方药。例如:清热解毒,开窍醒神:选用痰热清、清开灵、醒脑静注射液等。凉血活血化瘀通络:选用血必净注射液、丹参注射液等。益气养阴:选用参麦注射液、生脉注射液等。回阳固脱:参附注射液等。

  5.病例举隅:急性脑干出血并多器官功能障碍综合征。

  于××,男,49岁 患者因“深昏迷,自主呼吸消失,并出现上消化道出血1天”。于2018.05.16在玉溪市第一人民医院抢救,行气管插管呼吸机控制呼吸,于2018.05.17转入我院ICU。 既往史:高血压3级,极高危组。

  查体:T 39.3℃,R 28次/分,HR 158次/分,BP 179/97mmHg。深昏迷状态,呼之不应,自主呼吸丧失,呼吸机控制呼吸。双侧瞳孔等大等圆,直径约为1mm,对光反射消失。双肺呼吸音低,可闻及干、湿性啰音。HR 158次/分,律不齐,心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音。四肢肌力检查不配合,压眶反射、睫毛反射、疼痛刺激反射均消失,双侧提睾反射存在,双侧巴氏征未引出。

  理化检查:1.2018.05.16玉溪市人民医院急诊颅脑+胸部+全腹CT检查示:(1)脑干区出血并破入脑室系统(脑实质出血量约12ml);(2)双肺上下叶炎症,左肺下叶有肺不张;(3)脂肪肝;(4)胆囊结石、胆囊炎、胆囊增大;(5) 脾胰双肾平扫未见异常。

  2.血细胞分析:WBC:12.24*109/L,N:78.4%,L13.5%,EO 0%,Hb 171g/L,PLT 62*109/L。血气分析(呼吸机支持下):pH 7.34,PCO2 47mmHg,PO2 66mmHg,BE -1.4 mmol/L, SO2 93%。凝血:D-D二聚体 1.55ug/ml,抗凝血酶III 89%。血生化:cTn-T 0.061ug/L,CK-MB 66U/L,LDH 262U/L,BUN 4.86mmol/L,Cr 113umol/L,GLU 8.54mmol/L。

  西医诊断:1.脑干出血 (出血量约12ml)2.脓毒症、MODS(中枢性呼吸衰竭、急性肾功能障碍、凝血功能障碍、横纹肌溶解症)3. 急性上消化道出血4.吸入性肺炎、双侧胸腔积液 、肺不张

  中医诊断:1.中风病(中脏腑)风火上扰、痰热闭窍证  2.高热    气营血分证3.脏竭症:神昏 毒热瘀阻,上扰清窍;肺衰 肺气衰竭,痰热壅肺、瘀血内阻;关格 水湿内停。

  救治经过:西医起始治疗:1.稳定生命体征,呼吸机控制通气,高热处理:亚低温(冰毯、冰帽)亚冬眠疗法。2.调控血压:乌拉地尔(静脉给药)3.降低颅内压:脱水治疗,甘露醇等。4. 脑保护:促醒:醒脑静、纳洛酮、盐酸纳美芬。5.加强护理:气管插管管道护理;眼、口腔、皮肤护理等。

  中医辨证治疗  综合运用以下治法:通腑泄热、镇肝熄风、清热凉血、祛痰开窍。灌肠方剂如下:

  瓜蒌子15g     芒   硝后下20g     大  黄后下100g

  玄  参15g     炙瓜蒌皮15g        胆南星   15g

  胃管注入方剂如下(配方颗粒):

  瓜蒌皮2袋    瓜蒌仁2袋    胆南星2袋    石菖蒲2袋

  生石膏2袋   知  母1袋    玄 参2袋     水牛角2袋

  赤  芍2袋   大黄后下50g   芒 硝后下20g

  2018.05.18患者持续高热,全天在39℃以上,最高体温42℃,并出现四肢抽搐痉挛,双下肢可见花斑。并出现酱油色小便,小便量逐渐减少,并于3天后小便量减少到265ml/24小时。 血小板计数进行性下降: 05.18 12:04 PLT:49×109/L;05.19 14:15 PLT:25×109/L;05.20 10:50 PLT:25×109/L。05.21 10:30PLT:17×109/L。5.20血生化:BUN 23.09mmol/L,Cr744μmol/L,钾 5.31mmol/L;CK及myo数值均显著异常升高;05.22 心肌酶谱:ALT 648U/L,CK 51030U/L ,CK-MB 304U/L,LDH 1596U/L;05.23 MYO >3000μg/L。

  以上资料提示:患者存在超高热综合征、急性凝血功能障碍、急性肌溶解症、急性肾功能障碍,病情危重。

  救治方案:1.加强物理降温,冰盐水灌肠,200ml/次,3次/日,吲哚美辛栓塞肛;2.注意维持水电解质及酸碱平衡;3.改善肾灌注,利尿、碱化尿液,纠正急性肾功能障碍;4.加强抗感染,用药0.9%氯化钠100ml+亚胺培南0.5g静脉滴注40-60gtt/min,q6h;奥硝唑注射液 2瓶40-60gtt/min;5.提高免疫力,丙种球蛋白 10g 静脉滴注 qd;6.控制继发性癫痫,予盐酸咪达唑仑微量泵入;7.并于2018.05.24 实施气管切开术,接呼吸机辅助呼吸,使患者血氧饱和度维持95%以上。

  中医后续治疗:治法:平肝潜阳、清热凉血、醒脑开窍

  方药:   钩藤30g     石菖蒲30g    赤芍60g    川芎20g

  石膏60g     大黄50g      炒枳实20g  郁金20g

  柴胡20g     茵陈20g      炒黄芩20g  大枣20g

  胆南星20g   桃仁30g

  针灸:人中、双涌泉、双内关、双合谷、双太冲、双劳宮、双足三里、双血海穴。

  经上述处理,患者热势较前下降,血小板逐渐回升,肾功能逐渐好转,心率亦下降至正常。

  2018.6.1理化检查:血细胞分析:WBC 7.89*109/L,N: 73.60%,L 16.60%,RBC 2.99*1012/L,Hb101g/L,HCT 0.33(L/L),PLT 264*109/L,CRP 86.92mg/L,SAA 240.00mg/L。血生化:AST 88U/L,CK 313U/L,CK-MB12U/L,LDH 303U/L,BUN 5.95mmol/L,Cr 61Umol/L,UA 192Umol/L,GLU 7.97mmol/L,钾 4.51mmol/L, 钠 136mmol/L,氯 99mmol/L,钙 2.31mmol/L,CO2 27.8,mmol/L,AMY 145U/L。

  床旁心电图示:窦性心律,HR86次/分;正常心电图。

  抢救结果:经积极救治,患者生命体征均恢复平稳,自主呼吸逐渐恢复,由昏迷逐渐转为清醒,多器官功能障碍基本纠正。患者住我院ICU43天,于2018.07.04转回当地医院进行康复治疗。病情评估:抢救开始  APACHEII评分= 34分,理论死亡风险=88.59 %;起始抢救结束  APACHEII评分= 20分,理论死亡风险=50.15%。

  6. 结语:多年来,赵淳教授及传承团队对脓毒症、MODS进行研究,总结脓毒症、MODS的防治策略、思路和方法,总结出脓毒症的中医基本辨证论治体系。提出“扶正祛邪并举”、“菌/毒/炎/脏并治”的中西医优势互补的创新理论及疗法。成功救治众多急危重症如重症肺炎、严重创伤、挤压综合征、急性中毒、急性重症胰腺炎导致脓毒症、MODS患者,显著提高了抢救成功率,有效破解了脓毒症治疗的难题。

  赵淳教授及传承团队通过多年努力基本构建出我省防治脓毒症、MODS的中西医结合诊治体系,作为指导制定重点专病——脓毒症诊疗方案的核心内容,此创新理论及优化诊疗方案受到国内同行广泛关注和高度重视。

  赵淳教授指出我国在中医药现代化方面取得了举世瞩目的成就,研制出一批速效、高效、稳效的中药新制剂,多年来在急危重症临床广泛应用,安全性高,疗效卓著。这些新药的药物组成大多来源于古方、经方,有多靶点、多环节、多系统整体调节的药理作用特点,剂型改革有新突破,采用现代制药先进工艺和技术,工业化生产,质量稳定可控,为治疗急危重症提供了中医特色和优势突出的有力武器。

  中医药对脓毒症患者有多靶点、多环节、多系统调节的作用特点,能对宿主失调的反应及器官功能障碍进行整体动态调节,全面保护器官,防治器官功能障碍,是其鲜明的特色和优势。同时我们应该清醒地认识到中医、中西医结合脓毒症研究还存在一些需要解决问题,例如:对脓毒症的中医学理论创新有待深入研究,实验及临床研究特别是循证医学研究以及中药新药研发有待加强。

  参考文献:

  [1]赵淳.病证结合救治急危重症-赵淳学术思想与临床经验集[M].北京:中国中医药出版社,2015:17-36.

  [2]宋欠红,赵淳等.清毒提取液对脓毒症大鼠血清肿瘤坏死因子α、高迁移族率蛋白1的影响[J].河北中医,2018,40(4):575-579.

  [3]陈乔林,赵淳,叶勇.中医急诊学[M].北京:科学出版社,2018:24-35.

  [4]王今达,李志军,李银平.从“三证三法”辨证论治脓毒症[J].中国危重病急救医学,2006,18(11):643-644.

责任编辑:高燕仙
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