王玉娇1 周翔2  何平3

（1.云南中医药大学　2.云南省中西医结合医院　3.云南中医药大学第一附属医院）

（本论文荣获“第六届兰茂论坛”优秀论文二等奖）

　　摘要：兰茂作为明清时期云南当地著名医家，在其著作《医门擥要》中提出心肾不交脉象特点及症状特征，并附简要治法。后世皆以阴虚阳亢的证型特点来概括心肾不交证，并未就该证型特点及病因病机做出合理阐释。现代心肾不交证在心脑、生殖系疾病中多见，本文通过兰茂描述该证在不同病症中的脉象及症状，类比各医家同型疾病症状及治疗方法，阐释兰茂对心肾不交证型的理解及对各类疾病的诊治心得，总结兰茂脉证理法学术思想特点，以期扩展心肾不交证在不同疾病中的应用，提出对心肾不交理解的新思路。

　　关键词：兰茂；心肾不交；类比研究

　　《医门擥要》系兰茂附于《滇南本草》后之诊治便览，分上、下两卷，上卷为四诊论述，下卷论内外科诸病。

　　心肾不交是中医学重要理论内容，源于道家周天学说，胎息于心肾相交，心肾不交有狭义与广义之分[1]。狭义的心肾不交是指心火不能下交于肾，肾水不能上济于心。广义的心肾不交是指心肾之气不交，可以理解为心肾阴阳、精神、气血的全面不交，既包括了心火和肾水、君火与相火的不交，也包括了肾阳和心阳、肾阴和心阴等的不交。

　　在不同的历史时期中，由于自然气候、地理环境、社会状态、人们观念和生活方式以及患者群的差异，有可能形成常见病病种、证候的差异，这些差异会对医家学术思想的形成产生影响，从而萌发、演进成一家的学术思想，甚至成为一个时期的学术倾向[2]。“薛立斋所治，皆王公大人膏粱味厚之辈，故其所用皆归脾、八珍、补中益气等方，逍遥即是散剂，平胃即是攻剂。张子和所治多山野藜藿之辈，故其所长在汗、吐、下三法[3]。明清时期，瘟疫盛行，南方尤甚，其学术流派多以清热解毒为法，而根据兰茂《医门擥要》中所涉及的病症及所用药物来看，遗精、痔疮、虱包（酒色过度者多有）、耳疣、狐臭等病同外感常见病同列，在（肉）桂枝、附子、人参、大黄药物上有独特的心得，除昆明独特的气候特征（节候不真，四时俱有[4]）外，也说明其病人在虚证或因实致虚证的数量较多；其能刊印书籍，在资金上也必不多计较，总体说明兰茂大夫的病人群体中中高等收入人群占很大的部分，在明清时期应为士大夫、商人阶层，心肾不交在此人群中多见，为兰茂大夫提供了大量自然样本，被其总结于《医门擥要》中流传至今，得以一窥明清当时滇中风貌。

　　兰茂在其上卷切脉论中指出[5]“三指下定，若关脉之情既得，必复多审寸、尺二部。其出入一样无参差者，方为心肾交。或寸脉出而尺脉不出，寸脉入而尺脉不入，是为不交，亦不可不知也。”由此可得诊脉除本书中谈及的四类脉象—“浮沉数迟”外，仍需诊其出入。

　　今人多理解“出入”为气机的升降出入，“脉之出入在于浮沉”[6]更是明确了气机的出入在脉象上为浮与沉。《医门擥要》文中另则有诊脉经验谈，谈及男女、胖瘦、高矮、病情虚实不同人群脉象特点，若理解兰茂的寸尺二部应为俱浮俱沉或寸浮尺沉，那便是臆想，心肾不交证几乎人人俱得；亦有人理解字面意思为寸尺二部不同时搏动，然而这样的情况在实际情况中无法遇见，我们知道血管在短距离内若要呈现出不同的搏动状态是不可能的。笔者的经验以为，出入为诊脉手在桡动脉的尺桡二侧，推向桡骨茎突为外，推向腕屈肌腱为内，出入候内外而司阴阳，在内为阴，在外为阳。此为一家之见，仍需在反复实践中检验。

　　“夫肾水不上则气不固而阴虚，心火不下则妄动而相火从之以阳旺，阳旺而阴虚，则水火不交[7]。”《医门擥要》论述了心肾不交为肾阴虚与心阳不下而致相火妄动同时存在，上卷论及脉象主病的条文中出现“心肾不交”三次（左寸心脉沉病源·惊、悸、夜梦颠倒三症、左尺肾脉迟论·滑精、左尺肾脉迟论·白带），“水火不济”两次（左尺肾脉浮主病论·月经不调、右尺命脉沉论·痿症），疾病描述分为三类，一为精神类疾病，易担惊受怕，心慌、多梦，现代多解释为焦虑障碍；二为男科疾病，阳痿、遗（滑）精症；三为妇科疾病，白带，月经不调症（围绝经期综合征）。水火不交同水火不济在书中出现，指出该阴虚为相火蒸灼而成，非肾中浮游离经之火，故不应存在湿热之象，如见则应为兼证。心肾不交，相火存而势弱，更非肥甘不化之伏火，唇焦口干舌燥、淋症、小便淋漓，肾管、阴户疼都存在水亏不能制火，但已对津液造成较大影响，故不列为水火不济之列。

　　今人所谓心肾不交者，常以治疗心系、肾系疾病为主，有失眠、焦虑、健忘、心率失常、围绝经期综合征、卵巢早衰、遗精、早泄、小儿遗尿、肠易激综合征等[8]，且未明确指出心肾不交的诊断要点[9]，仅等同于阴虚阳亢之证诊治。汪绮石则以为心肾不交多为虚劳初期之症候，表现为滑精梦泄，后期则转为劳嗽[10]，即梅核气的一种证型；孙咪等[11]认为心肾不交分为心不交型心悸、肾不交型水肿及心肾两不交型不寐三类。

　　本文选取焦虑症（心悸、不寐）、月经不调（围绝经期综合征）、遗精三个病症来做脉症、理法类比研究。文中不做方药对比，原文中药物列出只做参考总结其治法。

　　一、焦虑障碍

　　《左寸心脉沉病源·惊、悸、夜梦颠倒三症》[12]：“肾脉必沉迟，肝脉必沉迟，心肾亦不交”。文中指出焦虑障碍患者脉象为肝、肾二脉沉迟，此为心肾不交证，症状表现为惊悸、多梦。而其治法为先除痰实（生莱菔子），后温脾（砂仁）消瘀（琥珀、乳香、木香、白蜡）镇心（金箔）补命门（肉桂），以达到交通心肾。如心悸者，先滋养肺脾之阴（小麦、甘草），后以补心血之剂治之。

　　焦虑障碍的中医症候研究[13]表明：肝郁化火，耗伤肾水，灼伤心血，扰动心神为焦虑障碍的主要病机。心肾不交为焦虑障碍的关健环节。

　　心肾不交证型的主要症状[14]为焦虑紧张、坐立不安、惶惶不可终日、心烦躁扰、失眠或惊惕多梦、手足或肌肉震颤、心悸健忘、面色潮红、五心烦热、咽干口燥、舌红无苔或少苔、脉细数，根本病因为水火不济。

　　舒梦婷[15]搜集了焦虑障碍的主要方药治法：其中清热除烦的有：虑烦汤剂（柴胡、栀子、淡豆豉、黄连、百合、茯神、夜交藤、磁石、生龙骨等)、风引汤加减(大黄、干姜、龙骨、牡蛎、桂枝、甘草、寒水石、滑石、紫石英、生石膏、炒酸枣仁、五味子)、自拟安神益气补心汤(牡丹皮、旋覆花、竹叶、山茱萸，党参、干姜、炙甘草)。疏肝化痰的有：柴胡加龙骨牡蛎汤、温胆汤、自制柴龙解郁丹(柴胡、黄芩、炙甘草、龙骨、牡蛎、珍珠母、生姜、大枣、法半夏、党参)、解郁除烦汤（柴胡、黄芩、半夏、白芍、党参、郁金、茯苓、栀子、丹皮、甘草、生姜、石菖蒲、生龙骨、生牡蛎）。养血活血的有：酸枣仁汤、逍遥散、天王补心丹、柏子养心方合疏肝宁神散(柏子仁、党参、酸枣仁、夏枯草、刺五加、炙黄芪、川芎、当归、茯苓、肉桂、醋五味子、半夏曲、炙甘草）、酸枣仁汤联合桃红四物汤、保神汤加减(酸枣仁、丹参、香附、石菖蒲、川芎、郁金、远志等)。

　　张志伟[14]认为心肾不交者应滋阴降火（黄连阿胶汤），以针对类似阴虚火旺的证型对症治疗。

　　兰茂在心肾不交的焦虑障碍患者身上运用消补兼施的思路，消痰消瘀，温脾补阳，金箔和蜂蜡的运用得心应手，丸药剂型也解决了长期服药的不便，可见此方应为兰茂的经验方，此二药在焦虑症的治疗中不为多见，是值得研究和发展的课题。

　　二、月经不调（围绝经期综合征）

　　围绝经期综合征在兰茂看来是月经不调的一种，和绝经有联系，文中强调此类月经不调为血枯所致，在前为血枯而热，在后为血枯而弱，皆为水火不济之症[16]。水火不济即心肾不交，原文未明说症状，而“血枯”一词说明其因为绝经前后，本按照围绝经期综合征进行阐释。绝经前用逍遥汤加红花、续断、砂仁，由此用药可知血枯而热之热为症状而非病证，说明若仍有经水则病机表现为为肝失疏泄、气血不畅；绝经后为血枯而弱，此弱为羸弱之状，临床上以乏力为主，用黄芪补血汤加红花、阿胶或八珍汤加黄芪、阿胶、红花，都以补气血而清虚热为法，说明此时的病机表现为气血两虚，以阴虚为甚。

　　围绝经期综合征的现代中医研究[17]表明：临床上见烘热盗汗、月经紊乱、精神状态的变化及心血管与生殖泌尿系统病变、骨质疏松等。心肾不交证在围绝经期综合征中的症状[18]有：腰膝酸软、头晕耳鸣、烘然汗出、心悸怔忡、心烦不眠、失眠多梦、甚至情志异常，舌质红、苔薄黄，脉细。现在中医治法有：治宜滋阴降火（交泰丸）、清心安神（天王补心丹），补益气血，安神养心（安泰丸[19]），补肾涩精（二至更年汤[20]），滋阴安神（坎离汤[21]），（益肾清心益肾清心汤[22]），滋阴补肾（益心舒联合左归丸[23]），滋肾宁心（滋肾宁心饮[24]），益肾宁心（益肾宁心饮[25]）等。

　　兰茂的诊治与现代，围绝经期综合征的治法大体相似。其辩证在患者自觉发热、乏力二点上，总体阐释了心肾不交证的诊治要点，围绝经期综合征在女子的衰老过程中是必不可少的一个环节，七七天癸竭，地道不通，渐渐形坏而无子，在此过程中，兰茂的做法是针对发热多疏肝活血，针对乏力多补气血而清虚热，血枯不可避免，在此情况下必然水火不济，其立法在调月经，使“地道”通畅，经尽而诸症皆除，这一思路在临床诊疗中有重要借鉴意义。

　　三、遗精

　　虽兰茂在“心肾不交”的病种上有心悸、不寐、阳痿、遗精、白带、月经不调诸症，但遗精却在书中单独阐释：盖遗精之始，病无不由乎心，正以心为君火，肾为相火，心有所受，肾必应之。故凡年少多欲之人，或心有妄思，或外妄遇，以致君火摇于上，相火炽于下，则水不能藏而精随已泄[26]。

　　兰茂在文中按病因把遗精分型：心虚不足（梦遗），相火妄动（多欲），脾精不运（伤脾），痰火湿热又按证型分类为肾水不足（阴虚发热）、心肾不交（火炎上而水下）、脾虚下陷[27]。除此有生理学遗精论述：年壮无欲（精满）。

　　原文并未给出心肾不交的治法及具体论述，仅就梦遗、无梦而遗、湿热伤肾三类写了治法：梦遗治宜清心火，泻相火，安神定志。不梦者，由于心肾之虚，治宜补益。其有因湿热者，湿热扰肾，小水不清，惟主以导湿去热，水清而精自固矣。由脉症治法中在左尺肾脉迟论及左尺肾脉浮主病论中有描述。我们可以认为心肾不交应为遗精所呈现的一种状态，既有心火又存在肾虚的情况[28]（火炎上而水下），固其在六味丸之三补（熟地、枣皮、淮药）、归脾汤加补肾涩精（锁阳、金樱、桑螵）的同时并未选择单纯清热，而采用养心（莲须、浙冬、柏仁）、实脾（芡实、苡仁）、破瘀通脉（鳖甲）来实现交通心肾[29]。

　　从脉症状上来看，考据本病的源流[30]最早见于《内经》“精时自下”。《灵枢·本神》篇:“恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。”汉代张仲景称本病为“失精”。《金匾要略》曰:“夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩、发落、脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。”并总结方药：桂枝加龙骨牡蛎汤。后代医家在兼证上观察而分证型，心肾不交型的症状，陈士铎[31]在症状上描写较详细：口渴饮水，多饮不爽，卧不安枕，易惊易惧，舌上生疮，脚心冰冷，腰酸若空，骨蒸潮热，神昏不安。蒋健[32]总结心肾不交证有头昏且晕、心悸、精神不振、体倦无力等症。

　　遗精心肾不交证的治法整体上呈现补肾固精（桂枝龙牡汤、三才封髓丹）同清心养阴（交泰丸、水火分清饮、清心莲子饮、黄连请心汤）同用的情况[33][34]，而其治疗过程中往往伴有各类兼证，表现出寒热虚实的症状，提出了心肾不交是遗精的标证，各类病机是遗精的本源，治疗上应采取标本兼治，不拘泥于一法。

　　遗精一病除去心肾不交证外，仍有各类主要原因、证型表现于不同的人群或疾病的不同阶段，兰茂、傅青主[35]等俱是依据有梦、无梦及伴随健忘、伴随小便浑浊等症状来推断遗精的证型以拟定治法，后世学者却不论有梦无梦，依靠伴随症状及舌脉分析证型以从证论治。

　　遗精之病源于心疾，《灵枢、本神》：“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志”。遗精之病若向前追溯缘由，多由心意不得存而致，人若没有了志向，浑浑噩噩放纵恣情，又心中郁结，战战兢兢，意念散乱，才有心肾不交之虞。故在治疗遗精上，不单要针对遗精的生理异常对症处方，在心理建设上也应引导其树立远大的志向，消除心中块垒，才能在遗精的治疗上立竿见影。

　　纵观《医门擥要》一书，简便精要，不论在脉症分析还是理法方药，皆可在临床诊疗中奉为圭臬。兰茂及其门人在心肾不交等的虚证上表现了出色的诊疗能力，心肾不交作为焦虑障碍、围绝经期综合征、遗精等病的普遍病机，均在脉象上体现出沉迟之象，症状上多为虚劳，精气不足的表现。在治法上由疾病与病机的不同而采取消痰、温脾、消瘀、补命门、活血、疏肝、补气血、涩精、清心等多种治法，确立了心肾不交在疾病的发生发展中为重要的一环，并不等同于脾肾阴虚而致发热，乃是在肾阴虚的基础上仍有心火动而不下的情况。心肾不交的反义是心肾相交，心肾相交一词源于道家理论[36]，指人体中心气如阳光般照耀而下，与生殖器和肾中精气相交，汇于丹田，此即胎息之地，通于气海穴。而小周天的修炼法门[37]却是逆天而行，先引导尾闾中之“动气”通过肾气的升发循脊柱督脉上升，至承浆合于任脉而下行，通过心气的下沉又合于命门，其所交通于膻中、命门穴。心肾不交在疾病中表现在心、脑、肾、天癸系统中，在精神状态的调整，心理状态的稳定，生理功能的协调上发挥着重要的作用，如何用药物调整心肾功能的协调以达到身心的统一是一个大的命题，等待着后来学者的总结与发展。

　　参考文献：

　　[1]赵唯含,杜金行.心肾不交理论在中医现代临床中的应用[J].中华中医药杂志,2012,27(10):2621-2624

　　[2]游江. 明清时期中医学术从温补向寒凉发展的临床背景[D].广州中医药大学,2009.

　　[3]许豫和.怡堂散记，见沈洪瑞、梁秀清《历代名医医话大观》[M].太原:山西科技出版社，1998:256.

　　[4]兰茂.兰茂文集.第一卷[M].云南.云南人民出版社,2015:272.

　　[5]兰茂.兰茂文集.第一卷[M].云南.云南人民出版社,2015:233.

　　[6]王慧婵,滕晶.从气机“升降出入”理论析识脉象[J].吉林中医药,2015,35(10):980-982.

　　[7]兰茂.兰茂文集.第一卷[M].云南.云南人民出版社,2015:297.

　　[8]赵唯含,杜金行.心肾不交理论在中医现代临床中的应用[J].中华中医药杂志,2012,27(10):2621-2624.

　　[9]杨正. 交通心肾治法源流与应用规律研究[D].北京中医药大学,2016.

　　[10]汪绮石.心肾不交论[J].中医药通报,2019,18(01):26.

　　[11]孙咪,杨伟伟,郭栋.“交通心肾”法组方探析[J].亚太传统医药,2018,14(12):111-112.

　　[12]兰茂.兰茂文集.第一卷[M].云南.云南人民出版社,2015:248-249.

　　[13]谢颖桢. 焦虑障碍中医证候的初步研究[A]. 中华中医药学会内科分会、北京中医药大学东直门医院.2009年中华中医药学会内科分会全国中医内科临床科学研究专题研讨会论文汇编[C].中华中医药学会内科分会、北京中医药大学东直门医院:中华中医药学会,2009:7.

　　[14]张志伟,高玉广.黄连阿胶汤治疗心肾不交型焦虑障碍临床研究[J].亚太传统医药,2018,14(08):181-183.

　　[15]舒梦婷,沈莉.广泛性焦虑障碍中医临床研究进展[J].湖南中医杂志,2019,35(03):164-166.

　　[16]兰茂.兰茂文集·第一卷[M].云南.云南人民出版社,2015:242-243.

　　[17]彭仙.围绝经期综合征的中医治疗近况[J].光明中医,2014,29(05):1118-1120.

　　[18]张晓静,杜小利,李娜,邓玉娥,张艳春,苏莉,王雪怡.围绝经期综合征的临床研究概况[J].现代中医药,2019,39(02):117-120.

　　[19]刘洁.安泰汤治疗心肾不交型围绝经期综合征的效果观察[J].临床合理用药杂志,2017,10(34):88-90.

　　[20]张春兰.二至更年汤治疗心肾不交型围绝经期综合征的临床观察[D].黑龙江中医药大学,2010.

　　[21]张启莲.坎离汤治疗围绝经期综合征（心肾不交型）临床观察[D].黑龙江中医药大学,2006.

　　[22]乔平.益肾清心汤治疗心肾不交型围绝经期综合征的临床研究[D].南京中医药大学,2011.

　　[23]曹静.益心舒联合左归丸治疗绝经期综合征的临床观察[J].中西医结合心脑血管病杂志,2012,10(08):1010-1011.

　　[24]杨晓萍.滋肾宁心饮治疗心肾不交型围绝经期综合征的临床研究[D].山东中医药大学,2012.

　　[25]刘晓宇.益肾宁心饮治疗心肾不交证围绝经期综合征的临床研究[D].山东中医药大学,2014.

　　[26]兰茂.兰茂文集·第一卷[M].云南.云南人民出版社,2015:296-297.

　　[27]兰茂.兰茂文集·第一卷[M].云南.云南人民出版社,2015:297.

　　[28]兰茂.兰茂文集·第一卷[M].云南.云南人民出版社,2015:257.

　　[29]兰茂.兰茂文集·第一卷[M].云南.云南人民出版社,2015:242-243.

　　[30]姜德友,杜文章.遗精源流考[J].天津中医药大学学报,2015,34(05):257-260.

　　[31]王希兰.陈士铎辨治遗精浅析[J].中国性科学,2012,21(10):54-55.

　　[32]蒋健.郁证发微(三十四)——郁证遗精论[J].上海中医药杂志,2018,52(05):8-12.

　　[33]张德义. 浅谈遗精的中医辨证施治[A]. 中国中西医结合学会男科专业委员会.第十二次全国中西医结合男科学术大会暨全国中西医结合男科诊疗技术研修班暨2017上海市中西医结合学会上海市中医药学会泌尿男科专业委员会学术年会讲义论文资料汇编[C].中国中西医结合学会男科专业委员会:中国中西医结合学会,2017:3.

　　[34]李阳,李柳骥,严季澜.《名医类案》及《续名医类案》中遗精治法探要[J].四川中医,2019,37(05):17-18.

　　[35]徐新宇,黄磊,刘景,白惠敏,刘俊楠,李凤.傅青主从心肾论治遗精[J].现代中医药,2018,38(06):107-108+111.

　　[36]王沐.内丹养生功法指要[M].北京.东方出版社,2008:119.

　　[37]王沐.内丹养生功法指要[M].北京.东方出版社,2008:148-149.