李武伟（云南省昆明市嵩明县中医院）

（本论文荣获“第二届兰茂中医药发展学术论坛”优秀论文一等奖）

　　摘要：目的：中西医结合观察小青龙汤加减在肺心病治疗中的临床疗效。方法：慢性肺源性心脏病患者120例，随机分为2组，对照组60例为常规西医吸氧、控制感染，解痉平喘，降低肺动脉高压，利尿消肿，抗心衰，纠正电解质及酸碱平衡治疗。治疗组60例，为对照组治疗基础上加服小青龙汤化裁方，2组均为15天1疗程，疗程结束后观察2组总体疗效（咳、痰、喘、肿、心悸等症状的改善）及实验室检查结果（血RT、尿RT、粪RT、肝肾功能、电解质、血气分析、C-反应蛋白、脑钠肽、胸片、ECG、超声心动图、肺功能）等指标变化情况，并进行比较。结果：治疗组总有效率98.3％，明显高于对照组85％，差异有统计学意义（P<0.01）,两组实验室检查结果均有明显改善，且治疗组改善优于对照组（P<0.05）。结论：应由小青龙汤化裁联合西医常规治疗慢性肺源性心脏病疗效显著。

　　关键词：小青龙汤加减；西医常规治疗；慢性肺源性心脏病；临床疗效。

　　慢性肺源性心脏病是慢性支气管炎、慢性阻塞性肺病，及其他肺胸疾病或肺血管病变引起的心脏病，有肺动脉高压，右心室肥大或左心功能不全。本病多发于冬春季节，常因急性呼吸道感染而致肺心功能衰竭。临床以反复咳喘、咳痰、水肿，紫绀等为主要特征。其中医病名为肺胀。肺胀是指多种慢性肺系疾患反复发作，迁延不愈，肺脾肾三脏虚损，从而导致肺气胀满，不能敛降的一类病证。肺胀的发生多因先天禀赋不足或喘息、久咳、慢性肺系疾病所引起。肺胀是内科常见病，多发病。临床上易反复发作，难以根治。为寻求更好的治疗方法，笔者采用中西医结合治疗。自2012年11月——2014年8月观察了120例该病患者，在西医应用氧疗、抗感染、解痉平喘、降低肺动脉高压，利尿消肿，抗心衰，纠正电解质及酸碱失衡等治疗基础上，予口服小青龙汤加减方，取得较好疗效。现报告如下：

　　1.临床资料：

　　1.1一般资料：将我院治疗的120例慢性肺源性心脏病住院患者随机分为2组，治疗组60例，男42例，女18例。平均年龄为71.3岁。对照组60例，男39例，女21例，平均年龄为69.2岁，两组性别、年龄、病因、肺功能、心功能等一般情况比较，差异无统计学意义（p>0.05）,具有可比性。

　　1.2诊断标准：西医诊疗标准根据《临床疗效指南——呼吸病学手册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）

　　（1）慢性肺胸疾病或肺血管病变，主要根据病史、体征、心电图、X线，患者多有长期慢性咳嗽、咳痰或哮喘史，逐步出现乏力，呼吸困难，心悸、紫绀、水肿等。

　　（2）有肺动脉高压，右心室增大或右心衰的相应表现。

　　（3）辅助检查：胸片，心电图或超声心电图显示有肺动脉高压，右心室/或右心房增大表现。

　　具有以上1加2条或1加3条，并排除其他心脏疾病可作出诊断。中医诊断标准，参照国家中医药管理局（中医病症诊断疗效标准）（南京大学出版1994）

　　寒饮伏肺证：咳嗽气急，甚则喘鸣有声，痰多易咯，色白清稀多泡沫，胸膈满闷，形寒背冷，喜热饮，咳多持续，时有轻重。舌淡苔白滑，脉细弦或沉弦。

　　痰浊阻肺证：胸满，咳嗽痰多，咯痰白粘或带泡沫，气喘，劳则加重，怕风易汗，脘腹痞胀，便溏，倦怠乏力。舌体淡胖，或紫暗，苔薄腻或浊腻；脉细滑。

　　痰热壅肺证：但热不寒，气急胀满，咳嗽烦躁，痰黄粘稠，不易咯出，面红，口干但饮水不多，舌质红，苔黄腻，脉象浮数。

　　阳虚水泛证：面浮足肿，腹满尿少，心悸喘咳不得卧，咳清稀痰，形寒怕冷，气短动则甚，面唇青紫，舌胖质暗，苔白滑，脉沉细数或结代。

　　肺肾气虚证：胸满气短，语声低怯，动则气喘，或见面色晦暗，或见面目浮肿，舌淡苔白，脉沉细。

　　2.治疗方法15天1疗程

　　2.1对照阻：吸氧，控制感染，解痉平喘，降低肺动脉高压，利尿消肿，强心、抗心率失常，纠正电解质及酸碱失衡等。

　　2.2治疗组：在对照组基础上加服小青龙汤加减方，基本方组成：

　　炙麻黄12克 白芍20g 桂枝20g，干姜20g，细辛12g  法半夏20g

　　五味子15g，炙甘草20g

　　寒饮伏肺证者用小青龙汤原方煎汤口服，上方中药加水600ml,煮沸30分钟，取汁300ml,3次/日，1剂/日，每次口服100ml.

　　痰浊阻肺证者：去细辛、干姜加二陈汤合三子养亲汤、或加杏仁、白果、砂仁。

　　痰热壅肺证者：去细辛、干姜、五味子加石膏、生姜、大枣、竹茹

　　阳虚水泛者：去干姜加附子、茯苓、白术、猪苓、泽泻、生姜。

　　肺肾气虚证者：加黄芪、人参、蛤蚧、陈皮、甘草。

　　2.3观察指标：（1）治疗前后患者临床表现；（2）实验室检查结果：血RT，C反应蛋白、电解质、血气分析、脑钠肽、胸片、心电图、B超、肺功能、心肌酶学；（3）对比治疗前后心功能状态：心功能分级

　　2.4疗效判断标准：

　　中医诊断标准（中医病症诊断疗效标准1994——06——28国家中医药管理局发布 ZY/T001.1-94;7 ）

　　治愈：喘息及其他症状消失，实验室检查明显好转。

　　好转：喘息及其他症状好转，实验室检查有改善。

　　未愈：主症未改善或恶化者。

　　4.讨论

　　慢性肺源性心脏病的西医常规治疗由于药物的不良反应及病情反复发作致营养不良或病情进一步加重，患者常出现乏力，头昏、腹胀、便秘、纳差、恶心、欲呕等症状难于改善的问题，这常与应用抗生素，利尿剂，洋地黄扩血管药等有关，因此需要寻找更好的办法。临床上常用参麦液，香丹液、血塞通等益气活血的中成药来改善患者西医难以改善的问题，有一定疗效。但疗效较据中医辩证应用小青龙汤加减来治疗效果较差，祖国医学认为“肺胀”的发病基础为久病肺虚，致素体阳虚。内有伏痰、寒饮，其发病因素或加重因素多为感受寒邪。成外寒内饮，久则寒饮凝聚成痰，成痰浊阻肺证，或痰邪久郁，热化成痰热壅肺证。病情牵延损伤脾肾，致脾肾阳虚，脾虚水湿运化输布失司，致水液潴溜。肾阳虚，“肾主水”功能失调，致水液泛滥。而“肺为水之上源”然久病肺已早虚，则“肺主行水”的功能已失司，水液不能正常疏通，而成阳虚水泛证。久病则肺主气，司呼吸的功能及“肾主纳气”的功能都受损，致肺肾气虚。综上所述肺胀病的种种病症，其病理因素不外乎水饮，痰浊、痰血。其均属中医“痰饮”范畴。《金匮要略、痰饮咳嗽病脉证并论 》：“病痰饮者，当以温药和之”。不仅阳虚而饮邪不甚者应以温化，而且逐饮，利水、发汗之剂均应佐以温药，只是应分清标本缓急，表里虚实的不同，“病溢饮者，当发其汗”，病悬饮者，应攻逐水饮；支饮为寒饮伏肺，应温肺化饮，脾肾阳虚者，则宜温补脾肾，以化水饮。然小青龙汤在《伤寒明理论》中的方解为“麻黄味甘辛温，为发散之主，表不解应发散之，则以麻黄为君。桂味辛热，甘草味甘辛，甘辛为阳，佐麻黄表散之，用二者所以为臣。”芍药味酸微寒，五味子味酸温，二者所以为佐者，寒饮伤肺，咳逆而喘，则肺气逆。《内经》曰：“肺欲收，急食酸以收之。”故用芍药、五味子为佐，以收逆气。干姜味辛热，细辛味辛热，半夏味辛微温，三者所以为使者，心下有水，津胞不运，则肾气燥。《内经》曰：“肾苦燥，急食辛以润之。是以干姜、细辛、半夏为使，以散寒水。逆气收，寒水散，津胞通行，汗出而解矣。”

　　《重订通俗伤寒论》中何秀山指出：“风寒外博，痰饮内伏，发为痰嗽气喘者，必须从小青龙汤加减施治。盖君以麻，桂辛温泄卫，即佐以芍，草酸甘护营。炒在干姜与五味拌捣为臣，一温肺阳而化饮，一收肺气以定喘。又以半夏辛滑降痰，细辛之辛润行水，则痰饮悉化为水气，自然津津汗出而解。若不开表而徒行水，何以解内寒之搏束，若一味开表，而不用辛以行水，又何以去其水气？此方开中有合，升中有降，真如神龙之变化不测。非风寒而为风温，麻、桂亦不可擅用，学者宜细心辩证，对症酌用也。”应该说，痰饮与“寒饮”，“水饮”尚有区别。方解中把半夏的作用解为“辛滑降痰”，似无不可。但小青龙汤实为治寒饮之方。而肺胀病的各种证型其根本的发病基础均为久病阳虚，寒饮为患。故肺胀之各种证型均可以小青龙汤为底方随证加减。临床效果显著。

　　参考文献

　　[1]田德禄，中国中医内科学—北京：中国中医药出版社，2005,11（2009.1重印）：102

　　[2]叶任高，内科学—5版—北京：人民卫生出版社：86-91

　　[3]吴敦序，中医基础理论；上海科学技术出版社出版：56-65

　　[4] 中华医学中会编著，《床临疗效指南——呼吸病学手册》（人民卫生出版社）：15

　　[5]中医药管理局，（中医病症诊断疗效标准）（南京大学出版1994）：5

　　[6]张仲景 第12篇第15条《金匮要略、痰饮咳嗽病脉证并论》国家中医药管理局

　　[7]成无己，伤寒明理论：53

　　[8] 何秀山，重订通俗伤寒论：96