李兆福1  刘维超2  吴晶金2 彭江云2 杨会军2  狄朋桃2  指导：吴生元[基金项目：国家自然基金(81360543),云南省科技计划资助项目(2012BC010),国家卫生计生委临床重点专科（2013）,国家中医药管理局“十二五”重点专科 (2012)、云南吴佩衡扶阳学术流派工作室建设项目(2013)]（1.云南中医学院 昆明 650500；2. 云南中医学院第一附属医院）

（本论文荣获“第二届兰茂中医药发展学术论坛”优秀论文一等奖）

　　摘要：类风湿关节炎（RA）是长期外周关节受累为主的炎症性自身免疫性疾病，易出现骨侵蚀而出现关节畸形或功能障碍。阳虚阴寒，腠理空虚，风寒湿等外邪所凑，痰瘀内生，经络关节痹阻，阳气不得周流为本病的关键病因病机。临证论治当把握温阳祛邪通络治疗理念，遵法遣方用药，方显宏效。

　　关键词：类风湿关节炎；阳虚邪凑；温阳通络

　　类风湿关节炎(Rheumatoid arthritis，RA)是一种常见的慢性、对称性、侵蚀性外周关节炎为主要表现的难治性自身免疫性疾病。本病病因多样，病机复杂，发病时出现关节肿痛、僵化、变形，筋肉缩卷，不能屈伸，活动障碍，现归属于中医“痹证”范畴之“尪痹”。著名中医学家吴佩衡学术经验继承人吴生元教授精研扶阳学术思想，基于中医扶阳理论及自身长期临床实践，认为“阳虚邪凑”是RA发病的关键病机，提出“温阳通络”以蠲顽疾。

　　1.阳虚邪凑致痹论

　　在RA发病中，中医普遍认为正虚是发病的内在因素，感受外邪是重要的致病条件，“不通”是发病的病理关键。正气亏虚，风寒湿热之邪乘虚凑袭，致经脉气血阻滞不通，而发本病。吴生元教授认为RA主要为阳虚生寒，或风寒湿邪外凑，从阴化寒，凝滞筋脉，痹阻关节经络，气血周流不畅，出现肢体关节对称性的疼痛、肿胀、晨僵、麻木，甚则变形、僵直及活动受限等症状，重者引发脏腑功能受损。

　　1.1生理病理基础

　　1.1.1阳气的生理作用

　　《素问·生气通天论》说：“生之本，本于阴阳。”“凡阴阳之要，阳密乃固……故阳强不能密，阴气乃绝。”“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。故天运当以日光明。是故阳因而上，卫外者也。”“阳气者，一日而主外。”“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阴阳之气是人生立命之本，而阳气是生命活动的原动力。阳主阴从，阳气得护，卫外则固，机能恒常，机体强健。阳气具有温养全身经络、筋脉、形体及维护脏腑功能等作用。阳气旺盛固密，阴精内守安稳，才能维持正常的生理功能。若阳气受损，不能卫外，阴精不能内守，外邪易侵，导致经络脏腑气机紊乱而发诸病。故明代医学家张介宾在《类经图翼·大宝论》中强调：“凡阳气不充，则生意不广。……故阳惟畏其衰，阴惟畏其盛，非阴能自盛也，阳衰则阴盛矣。凡万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳，非阳能死万物，阳来则生，阳去则死矣。……天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”清朝著名医家郑钦安在《医理真传》云：“人身一团血肉之躯，阴也，全赖一团真气运于其中而立命。”人身的气血、津液，在人体阳气温煦下运行不已，发挥正常功能。由此可见，阳气与机体正常生理机能密切相关，是摄生、延年、防病的关键。

　　1.1.2 RA发生的病理基础

　　RA的发病与体质密不可分，《素问·痹论》指出：“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”陈念祖《医学从众录》中亦指出“是痹不外寒与湿，而寒与湿必假风为帅，寒曰风寒，湿曰风湿，此三气杂合之谈也。”风、寒、湿邪是本病致病的关键因素。同气相求，易感风寒湿者，必有先天禀赋不足，阳气素虚之征。正如北宋庞安时在《伤寒总病论》中指出：“凡人禀气各有盛衰，宿病各有寒热，因伤寒蒸起宿疾，更不在感异气而变者。假令素有寒者，多变阳损阴盛之疾，或变阴毒也。”《景岳全书·痹》亦指出“然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少”，阴邪最易伤阳。正如《灵枢·百病始生》云：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”《素问·生气通天论》指出：“苍天之气，清净则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也”，无论阳气不通抑或不足，均可导致本病的发生。因此，阳虚体质是RA发病的内在基础。《金匮要略》指出：“若五脏元真通畅，人即安和”，气机升降出入失常是疾病发生的重要机理。阳气流通，百病不作，正如《素问·生气通天论》云：“故阳积蓄病死，而阳气当隔，隔者当泻，不亟正治，粗乃败之。”反之，阳气稍有郁滞，疾病作矣，则如《素问·举痛论》所云：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”阳气不能流通，阴液亦不能输布转运，气血水津停滞，变生瘀血、痰浊。正所谓“气血流通即是补”（《理论骈文》云），气血流通关键在于气的流通，气为血之帅。由此可见，血液流通全赖阳气之温煦推动，阳虚气血运行受阻，加重了RA的病理机转。RA的发生正如国医大师朱良春[1]认为，除有风寒湿热诸邪之外因外，往往有阳气先虚，卫外功能降低之内因，卫外失固，病邪方能乘虚侵入，袭踞经隧，气血为邪所阻滞而致。故“不通”为阳虚邪凑致痹的病理关键，“阳虚邪凑”是RA发生的关键病机。

　　1.2 RA阳虚邪凑的病因病机

　　《素问·至真大要论》说：“谨候气宜，无失病机。”以及“谨守病机，各司其属。”对于RA的发病，阳虚邪凑致痹的病因正如《金匮要略方论》里提出“千般疢难，不越三条”。① 《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹……，不与风寒湿气合，故不为痹”，《临证指南医案》说：“风寒湿邪混入经髓而为痹”，风寒湿邪是痹证发生的外在因素。《素问·风论》说：“风为百病之长”，“风者，善行而数变”。《素问·举痛论》说：“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则缩蜷，……故卒然而痛。”《医门法律》云：“痹证非不有风，然风入在阴分，与寒湿互结，扰乱其血脉，致身中之阳，不通于阴，固致痹也。”《类证治裁·痹证》云：“诸痹……良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”进一步指出风寒湿三邪在RA发病中发挥重要作用，故RA在临床表现为关节肿胀、疼痛、游走不定、僵直、活动受限等症状。②情志因素在RA发病过程中也起到一定的影响作用。RA患者常合并抑郁状态[2]，本病长期药物治疗的副作用以及存在的严重经济负担[3]，都会对患者带来巨大的心理伤害，而不利于疾病转归。如《素问·阴阳应象大论》说：“怒伤肝，……喜伤心，……思伤脾，……忧伤肺，……恐伤肾。”情志变化伤及内脏，影响内脏的气机，使其升降功能失常，气血紊乱，经脉筋骨关节失养而生痹。③饮食和工作，是人赖以生存并保持健康的重要条件。但是，饮食不节或过食生冷、肥甘，脾胃受伤或脾阳受损，气血生化乏源，湿、痰内生，着痹经络关节则痹生；劳倦过度，则耗气伤血，气损阳亏则关节不得温煦，血虚则筋脉关节不得荣养，温养失职则筋骨关节通利障碍，发为痹证。

　　《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹”；《素问·调经论》：“百病之生，皆有虚实”；《素问·通评虚实论》“邪气盛则实，精气夺则虚”；《素问·刺法论》：“正气存内，邪不可干”；《素问·评热病论》：“邪之所凑，其气必虚”；《灵枢·百病始生》：“此必因虚邪之风，与其身形，两虛相得，乃客其形”；《济生方》：“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也”。《内经博议·厥逆痹病》曰: “病在阳曰风，病在阴曰痹。故痹也，风寒湿杂至，犯其经络之阴，合而为痹。痹者闭也，三气杂至，壅闭经络，血气不行，故名为痹。”痹之形成，多因正虚于内，阳虚于外，营卫虚于经络，风借寒之肃杀之力，寒借风之疏泄之能，湿得风寒之助，参揉其中，侵袭机体，初犯经络，继入筋骨，波及血脉，流注关节，则经气不畅，络血不行，阳气不达，邪气肆虐而生痹。阳气以秘为本，以通为要，不通则痹。阳气流通，通则无滞，气血水津敷布转运正常，阳气的生成方能充足，气血冲和，百病不生。阳气的变化是六淫致病的重要影响因素之一，正如《素问·天元纪大论》记载：“寒暑燥湿风火，天之阴阳也，三阴三阳上奉之”。又指出：“阴阳之气各有多少，故曰三阴三阳也”。可见风寒暑湿燥火是六气之本，三阴三阳是六气之标。六气是在天的阴阳之气，三阴三阳是根据阳气的多少划分的，应时而至，为天地间的正气，非时而至则成邪气。《素问·天元纪大论》日：“厥阴之上，风气主之；少阴之上，热气主之；太阴之上，湿气主之；少阳之上，相火主之；阳明之上，燥气主之；太阳之上，寒气主之。所谓本也，是谓六元”。因此，六气理论与阳气的消长关联密切，此处渗透着扶阳理论中的阳主阴从思想。阳秘则邪不外淫，精不内亡，阳气无伤，百病自然不作。若饮食失节，调摄失宜或情志过极导致阳气不能固秘，卫外功能受损，外邪乘虚而入，痹阻阳气，不通则病。阳气稍有怫郁，阴液为之停滞，酿生瘀血、痰浊，使本已怫郁之阳气运行进一步受阻。

　　著名中医学家焦树德[4]认为RA病机主要是风寒湿三气杂至之邪，尤其是寒湿之邪，已经深侵入肾，并影响到肝致骨损筋挛。可见，类风湿关节炎发病与风、寒、湿邪痹阻密不可分，尤以阳气亏虚，感受寒湿之邪最为关键。总之，RA的阳虚邪凑致痹的病机可概括为阳气不足或亏损，易招风寒湿邪凑袭，导致机体阴阳失调，脏腑气机升降失常，气血功能紊乱，经络关节筋脉痹阻不通而发为痹证。

　　2. 阳虚邪凑辨证论治特色

　　2.1辨证要点

　　RA是一个病程长、反复发作、病证多变的疾病，以关节疼痛反复发作、晨

　　僵、活动不利为主要临床表现。本病的辨证要点，一是辨明病邪的性质，二是辨明病性的虚实。本病的发生以阳气虚损为内在基础，感受风寒湿三邪为外在致病因素，一般来说，初期以感邪为主者属实证，痹证日久，筋骨失养，进一步耗气伤阳，则为虚实夹杂之证。

　　2.2分证论治

　　RA的辨证论治，当从以下两个方面着手：①风寒湿凑。RA为风寒湿邪致病，风寒湿三邪关系密切，风必假于寒湿而存在，寒中多寓湿邪，湿成必有寒助。临床上三痹往往合而并见，难以截然分开，风寒湿邪侵袭人体，各有所偏，因寒为阴邪，其性收引凝滞，易伤阳气，寒邪侵袭，气血凝滞而致瘀；或病久阳虚，阴寒内生，津液不化，聚湿成痰，胶着痹阻筋脉、关节。因此，常以关节肿胀疼痛，遇寒加剧，晨僵，屈伸不利，局部喜暖恶寒为辨证要点。②阳气亏虚。《医法圆通·自序》指出“子不知人之所以立命者在活一口气乎，气者阳也，阳行一寸，阴即行一寸，阳停一刻，阴即停一刻，可知阳者阴之主也，阳气流通，阴气无滞，自然百病不作。阳气不足，稍有阻滞，百病丛生。”阳气受损或周流不畅是疾病发生的内在基础。临床以起病缓慢，反复迁延不愈，神疲、口淡、畏寒、舌质淡、苔白、脉浮紧为主要辨证要点。

　　2.3病证结合

　　由于多种风湿性疾病均可出现阳虚邪凑的表现，因此，单纯依靠传统的望、闻、问、切很难对RA做出及时准确的诊断，所以临床上应结合现代医学检查手段，从临床表现及血清学、免疫学等实验室检查明确诊断，再进一步运用中医思维和方法审明病机，辨证治疗，才能取得良效。

　　总结文献及吴生元教授经验，阳虚邪凑，风寒湿痹之尪痹可从以下几个方面进行辨识：①关节肿胀疼痛，遇寒加剧，晨僵，屈伸不利，局部喜暖恶寒。②神疲、口淡不渴，阴雨天加重，肢体沉重。③舌质淡、苔白或薄白，脉浮紧、弦紧或沉紧。

　　3. 扶阳祛邪通络的蠲痹思路

　　吴生元教授精心钻研《黄帝内经》、《伤寒论》等中医典籍，深入挖掘致痹证病因病机理论，探索了阳虚邪凑致尪痹的病理基础，继承创新张仲景、郑钦安、吴佩衡扶阳学说，结合自身临床实践，认为RA的发生发展是因为虚、邪、痰、瘀互致，“不通”与“不荣”并见，导致错综复杂的因果关系。“虚”以阳气亏虚（卫阳不足、或肾阳亏虚）为本，“邪”以感受风寒湿邪为标。RA病因多样，病机复杂，然阳气亏虚是RA的病变基础。《素问·痹论》云：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”，“其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也”。 宋利梅等[5]研究也发现，寒湿二邪关系密切，寒中多寓湿邪，湿成多有寒助，二者同气相感，最易相合，在RA发病过程中尤为突出。素体阳虚，内生寒湿；或卫阳不固，感受风寒湿邪，从阴化寒，耗伤阳气；或病久阳虚，阴寒内生，津液不化，聚湿成痰，痰湿胶着，瘀结筋脉；阻碍气血流通，发为痹证。《景岳全书》亦云：“然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少”。《素问·调经论》：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通”；“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”。宋代《圣济总录》对痹证的治疗提出“治宜通引营卫，温润经络，血气得温则宣流，自无壅瘀也。”基于痹证“祛邪通络”通用治则，吴教授将其探索的阳虚邪凑致痹理论与自己临床实践经验结合，创造性的提出扶阳祛邪通络的思路治疗RA。该思路中的“通络”，非单指活血通络，在RA治疗中，祛风散寒除湿、化痰祛瘀等，均属广义“通络”范畴，正如清·高士宗《医学真传》：“夫通者不痛，理也。但通之之法各有不同，调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行、中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法。”吴氏临床活用温阳温通之法，临证选方，择药配伍，关注病位病性药性，擅长附子、桂枝的临床应用。

　　4. 遣方用药特色

　　根据阳虚邪凑致痹理论，基于RA的病因病机特点，结合症状、证候分析和古代医家选方用药特点及辨证论治精神，总结吴氏临床治疗痹证的经验，提出温阳祛邪通络的治疗原则，遵循方从法出的制方原则，通过临床处方及药物筛选，确立了温阳通络方为基本方，该方源于仲景《伤寒论》桂枝附子汤、麻黄附子细辛汤化裁，主要由附片、桂枝、麻黄、细辛、川芎、赤芍、羌活等药物组成。该方体现了古今扶阳学派医家学术思想及云南吴佩衡扶阳学术派临床擅用附子的特色优势。《医宗必读·痹》云：“治痛痹者散寒为主，疏风燥湿，仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也。”然附子功擅温阳逐寒，散寒止痛，为除寒通络之要药。如《本草求真》云：“附子，味辛大热，纯阳有毒，其性走而不守，通行十二经，无所不至，为补先天之命门真火第一要剂。”《本草备要》谓之“补肾命火，逐风寒湿”。温阳通络方中以附片、桂枝“温阳散寒、温经通络”为君；以麻黄、细辛“祛风散寒、温经通阳”为臣；以川芎、赤芍化瘀通络，羌活、狗脊、薏苡仁散寒除湿，为佐药；甘草缓急止痛、调和诸药为使药，诸药合用，共奏“温阳通络、祛风散寒除湿”之功。临床适用于类风湿关节炎的阳虚邪凑，风寒湿痹之证。

　　参考文献

　　[1]曾升海,田惠民.朱良春治疗痹病的用药经验介绍[J].陕西中医,2001,22(7):409-450.

　　[2]董李湘,李丽君,尤苗,等.类风湿关节炎合并抑郁状态的调查及综合干预[J].中国健康心理学杂志, 2013, 21(3): 348-350.

　　[3]曾小峰,朱松林,谭爱春,等.我国类风湿关节炎疾病负担和生存质量研究的系统评价[J].中国循证医学杂志 2013, 13(3): 300-307.

　　[4]何羿婷,陈伟,焦树德.应用焦树德教授学术思想临证体会[J].中国中医基础医学杂志,2004,10(4):59-61.

　　[5]宋利梅,冯修高.治疗寒湿痹阻型类风湿关节炎的复方中单味药相关药理研究近况[J].现代中西医结合杂志, 2009, 18( 6):712-713.