郭金彪(云南中医学院) 

（本论文荣获“第三届兰茂论坛”优秀论文三等奖）

　　摘要：肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）是肾小球疾病中的一组临床症候群。其典型临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、伴或不伴高脂血症。本病最基本的特征为大量蛋白尿，我国使用的标准为尿蛋白≥3.5g/d，血浆白蛋白≤30g/L。吉勤教授认为本病病机是以正气虚弱为本，邪实蕴郁为标，属本虚标实、虚实夹杂的疾病。其中虚证以脾肾两虚为主，实证以水湿、湿热、瘀血为主。根据肾病综合征的病机特点，在治疗上，提出虚则补益、实则通利，标本兼顾，重视把利水渗湿贯穿于整个治疗过程，兼以健脾益肾、清热利湿、利气疏导、活血化瘀。在临床运用中取得较好疗效，为治疗肾病综合征提供辨证论治思路。

　　关键词：肾病综合征  机理  辩证论治  中药治疗  吉勤教授

　　肾病综合征(NS)属于肾小球疾病的范畴,是指由于肾小球滤过膜通透性增高,大量血浆蛋白从尿中丢失所导致一系列病理生理改变的临床综合征。在泌尿系疾病中,其发病率仅次于急性肾炎而居于第二位［1］。临床症状以大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿、伴或不伴高脂血症为临床特点，而其合并症如感染、血栓形成、肾功能损伤等都不容忽视。肾病综合征已成为我国重大的医疗负担和不可忽视的社会性问题。目前原发性肾病综合征西医主要以激素、细胞毒性药物及抗凝、利尿、降脂、降压等对症支持治疗，虽然取得了不错的疗效，但由于个人体质、激素敏感性等的不同，仍不能取得确切的疗效。在停用激素和应用细胞毒性药物过程中存在着易反复发作、易产生激素依赖等各种毒副作用等问题。在治疗上显得颇为棘手。中医药在治疗肾病综合征体现了独特的价值，在减少激素毒副作用、激素依赖等方面有着良好的效果。目前已经被众多肾病综合征患者所接受，尤其是经西医治疗以及其它治疗方法效果欠佳的患者，中医药疗法成了首选方法。

　　吉勤教授师从于国家名中医孟如教授，中医理论功底深厚,注重临床实践，其治学严谨、学识渊博、临证谨守病机、知常达变，临床三十余年，学验俱丰，对中西医结合治疗肾病综合征有深入研究。笔者就读于云南中医学院临床医学院，研究生期间有幸跟随吉勤教授学习，现将吉勤教授采用中医的方法治疗肾病综合征的经验介绍如下。

　　1、对肾病综合征病因病机的认识

　　祖国医学没有肾病综合征的病名，其病因复杂，病机多变，根据水肿、腰酸痛、尿中泡沫增多等主要临床表现，对肾病综合征的描述散见于“水肿” ［3］、“腰痛”、“尿浊”、“虚劳”等范畴［2］，水肿相似记载始见于《内经》，如《灵枢·水胀》篇称为“水”，指出：“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。”《丹溪心法·水肿》将水肿分为阴水和阳水两大类， 指出“若烦渴， 小便赤涩， 大便闭， 此属阳水”，“若不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水”。这些描述均与本病相似。吉勤教授认为本病病初偏于邪盛，多与风热、湿毒、气滞、水停有关。病至后期，邪气戕伐正气，正气愈虚，脾肾俱虚；气滞水停，“久病入络”、“水病及血”，形成瘀血，故疾病日久，形成湿瘀内阻，脾肾亏虚的病变。病位在肺、脾、肾、三焦，与肝密切相关。虚证以脾肾亏虚为主，脾主运化水湿，肾主水，脾肾亏虚，脾失健运，气血阴阳不足，致水液输布失常，水湿停聚体内，脾肾失于固摄，精微物质外泄而发本病；或久病不愈，水湿、湿热耗伤正气，气化无权，而出现虚实夹杂之证，终可导致病情加重、脏腑衰败。实证以风寒湿热外袭、湿毒浸淫，或饮食不节、劳倦太过、情志失调等为本病主因或诱因。由此又见体虚不固而又易感受风湿等外邪，由此形成恶性循环，使得疾病反复发作，缠绵难愈，不断进展。

　　2、治疗法则

　　2.1健脾化湿，通阳利水

　　吉勤教授认为肾病综合征的主要病机是水湿停滞三焦。患者久居湿地，冒雨涉水，湿衣裹身日久，水湿内侵，困遏脾阳，脾失健运，水无所制，发为水肿。水湿之邪下犯于下焦，阻碍气机，导致肾失开阖，膀胱气化失司，郁结不下，则不能推动气、血、津液的正常运行。临床常表现为：全身浮肿，身困、胸闷、纳呆、恶心、苔腻、脉缓。治疗此类型患者临床上常用五皮饮合胃苓汤加减。大腹皮、茯苓皮、桑白皮、陈皮、猪苓、泽泻、白术、车前子、厚朴、苍术等。

　　2.2清利湿热、行气消肿

　　患者平素多食辛热肥甘厚腻之品，加之嗜酒太过，湿热蕴结中焦，致脾阳不升，纳呆食欲不振等等；湿热下注，化火灼阴，煎熬尿液，又肾与膀胱相表里，湿热之邪侵犯于下焦，阻碍气机，导致肾失开阖，膀胱气化失司，郁结不下，则不能推动气、血、津液的正常运行。临床常表现为：浮肿明显，恶心呕吐，身重困倦，食少纳 呆，口苦，脘腹胀满，小便短赤灼热涩痛，舌红苔黄腻，脉滑数。

　　临床上常用连翘八正散加减。药物组成有连翘、扁蓄、瞿麦、车前子、小蓟、甘草、 灯心、竹叶、通草、白茅根、石韦、仙鹤草等（多用于并发感染者）。

　　2.3活血化瘀，行气化水

　　瘀血包括离经之血积存体内，或血运不畅，阻滞于经脉及脏腑内的血液。瘀血是疾病过程中形成的病理产物，又是某些疾病的致病因素。由于外感六淫 <http://baike.haosou.com/doc/5334922.html>、疫疠，内伤七情、饮食、劳逸、痰饮、结石以及各种内外伤等致病因素，导致气虚、气滞、血寒、血热、阴血亏虚以及脉道损伤等，均可使脉中血液运行迟缓、停滞或离经积存体内，滞日久不能及时清除，亦可化热 <http://baike.haosou.com/doc/6570612.html>化毒，形成瘀、热、毒互结之势。瘀血即是肾病综合征的致病因素，又是肾病综合征的病理产物。此类患者在临床上常表现为水肿延久不退，四肢或全身浮肿，皮肤瘀斑，腰部刺痛，舌紫暗，苔白，脉细涩。常用当归芍药散合五皮饮加减。药物组成有：当归、赤芍、川芎、茯苓皮、白术、泽泻、大腹皮、陈皮、桑白皮、生姜皮等。

　　2.4健脾益肾，益气利湿

　　脾为后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源，肾为先天之本，主封藏，为生气之根，两者相互协同调节，共同主司水液代谢的协调平衡。患者年老体弱，脾肾亏虚、气化失司所致水湿停滞，湿热蕴结；或日久病延，或愈而复发，耗伤正气，最终导致脾肾两虚无以运化和开阖，水湿、瘀血梗阻更趋严重，并可导致肾功能衰竭。吉勤教授在辨证论治的同时，特别强调顾护脾肾，通过培补先后天以化生精微、益气血以濡养全身，以达到脾肾功能强健，助于祛邪外出。此类患者在临床常表现为：浮肿反复消长，腰以下肿为主，脘腹胀满，倦怠乏力，气短懒言，纳少腹胀，腰膝酸软，口淡不渴，夜尿清长，舌质淡有齿痕，苔薄白，脉沉弱。常用：黄芪六味地黄汤合四君汤加减。药物组成有：黄芪、生地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、白术、党参、甘草等。

　　2.5益气养阴，育阴利水

　　肾病综合征日久不消，或湿热瘀血蕴久，或过用苦寒清利药物，真阴亏损，元气大伤。《素问·通评虚实论》 提出“精气夺则虚”，是对气阴两虚病机的最早提出和高度概括；《素问·举痛论》指出“外感热病，汗出过多，津液耗伤，气可随之外泄；伤则失守而阴虚，阴虚则无气”。正气亏虚后，脏腑功能失职，湿热瘀血等实邪盘踞于体内，久恋不去，导致本病反复发作，迁延难愈，终为虚实夹杂之证。此类患者在临床上常表现为：面色少华，气少无力，口干咽燥，午后低热或手足心热，舌质红，少苔，脉细或弱。治疗上常用黄芪六味地黄丸合生脉饮加减。黄芪、生地、山茱萸 、山药 、泽泻、丹皮 、茯苓 、太子参 、麦冬、五味子等。

　　3、辨证加减

　　3.1感染的防治

　　肾病综合征复发因素很多，最主要是感染。在激素大剂量时常易出现呼吸道及皮肤等感染。临床表现为：皮肤痤疮、咽喉肿痛、大便干结、小便赤热、口苦口粘、舌红苔黄腻、脉弦滑而数。治疗上常用五味消毒饮、银蒲甘桔汤等方剂。药物组成有:银花、连翘、蒲公英、紫花地丁、黄芩、黄柏等，若患者常有外感之证可加用玉屏风散。

　　3.2注重活血化瘀

　　《血证论》中“淤血化水亦发水肿，是血病而兼水也”。肾病综合征临床常见面色暗滞，舌有瘀斑瘀点等，是水病及血，久病入络。在上述辨证分型的治疗基础上，酌量增加益母草、泽兰、桃仁等活血化瘀药物。

　　3.3针灸论治

　　肾病综合征上述证型皆可配合针灸及耳穴治疗，主穴包括：①脾俞、足三里、肾俞、太溪、气海、关元等②耳针取肝、肾、脾、皮质下、膀胱等穴。

　　4、小结

　　肾病综合征是临床常见病、多发病，其病机复杂，临床症状多样，吉勤教授经过多年临床观察总结，认为病机初期多属水湿蕴结肺、脾、肾、三焦，日久则由实转虚，或虚实夹杂。本虚以脾肾亏虚为主，标实以水湿、湿热、瘀血为主。治疗上采用实则清利，虚则补益，虚实夹杂则清补兼施之法，在临床上收到满意疗效。为临床医生辨证论治肾病综合征提供了很好的思路。

　　参考文献：

　　[1]岳胜利.肾病综合征中医临床证治思路[J].河南中医学院学报.2008.23（5）.8-9[2]王耀献,高普.肾脏病中西医诊治［M］.辽宁科学技术出版社,2005,1:234.

　　[3]李顺明.现代肾脏病学［M］.北京:中国医药科技出版社,2004,1:202.