郁馨维(（云南省中医学院）) 

（本论文荣获“第三届兰茂论坛”优秀论文三等奖）

　　1.对气化理论的认识

　　气化一词首见于《内经·素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”李教授认为气是描述人体生命活动的根本，气的运动变化与人和自然息息相关，正如《素问·五常政大论》所言：“气始而生化，气散而有形，气布而蓄育，气终而象变。”古代医家对气化理论曾提出很多观点。金元大家刘完素认为，“玄府”为人体与自然气化之通道，不单指汗孔。他指出：“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于万物，悉皆有之，乃出入升降、道路门户也。”脏府畅达，气化无阻，脏腑四肢形骸都能得以维持正常功能。张元素根据《素问·阴阳应象大论》运用气化理论，对药气味、升降、归经、治法等进行了深入研究。张元素认为药物的升降沉浮与其气味厚薄、炮制有密切关系，他提出：“夫药有寒热温凉之性，有酸苦甘辛淡之味，各有所能，各有不同也。夫药之气味不必同，同气之物，必有诸气。互相气味，各有薄厚，性用不等，制方者必须明其用矣。”李杲将脾胃输布精微，化生元气的功能看作是气化的枢纽，他指出：“盖胃为水谷之海，饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也，升以而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出乃浊阴之地者也。”脾胃将水谷转输精微至四肢及周身，而且还能推动脏腑气化；若脾胃升降功能失衡，水谷之精则无从化生。李教授继承学习古人的观点，并提出自己的观点，她认为人体所有脏腑、经络、精气的功能活动都是以气化形式呈现出来的，人体的气化现象有着升降出入的规律。《素问·阴阳应象大论》指出：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”清阳之气的气化规律是向上向外走体表，浊阴之气的气化规律是向下向内入脏腑。如果气机当升时不升，或当降时不降，或气机开合失司、或气机升降太过，均是升降出入失常的表现，都有可能引发相关疾病。

　　2.气化理论与肾病水肿的关系

　　李琦教授认为，气化理论与肾病水肿有着密切的关系。《温病条辨》中所说：“善治水者，不治水而治气也”。气行则水行，气滞则水滞。肾病水肿涵盖现代医学疾病多个范畴，如肾病综合征、急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、急慢性肾衰竭等。肾为先天之本，贮藏精气，促进人体生长、发育、生殖，推动调控脏腑气化；肾主水液，维持体内水液代谢平衡，若肾中精气蒸腾气化失司，精气不固，则会导致精微物质外泄，进而出现血尿、蛋白尿等症状，并进一步出现气不化水的水液运化障碍，最终引发水肿。肾病水肿的病机虽以肾为主，但李琦教授认为肾病水肿的发病离不开肺、脾、肾三脏之间气的升降规律及三脏之间的气化功能。如肺气的宣发肃降以及行水的功能有赖于肾气的驱动，肾气的蒸化水液的过程也有赖于肺气的宣发肃降。《景岳全书》中记载：“小水虽利肾，而肾上连于肺，若肺气无权，则肾水终不能摄，故治水者，必须治气，治肾者，必须治肺。”脾为后天之本，气血生化之源，脾肾不调则运化失职，水谷精微不仅无法奉养五脏，反而泄之于外，致水谷顽固不消。正如《诸病源候论》中提到“水病无不由脾肾虚所为”。

　　3.李琦教授运用气化理论治疗肾病水肿体会

　　中医临床上治疗肾病水肿多是以发汗、利尿、泻下逐水为治疗原则。《素问·汤液醪醴论》云“平治于权衡，去菀陈莝，微动四极，温衣，谬刺其处，以复其形，开鬼门，洁净府”。李琦教授在其基础上运用脏腑气化理论对肾病水肿作进一步阐释，她认为肾病水肿病机复杂，主要病因是以外邪侵袭、饮食不节、禀赋不足、久病劳倦等因素引起，病理变化则是以肺失通调、脾失转输、肾失开合，三焦气化不利为主。治疗上还应当固肾健脾、宣肺利水，使气机升降调达，水液运行有秩。临床上常分为：肺脾两虚 脾肾气虚 脾肾阳虚 三种证型。

　　肺脾不调证

　　证机概要：外邪侵袭，肺气不宣，脾失健运，通调失职，水湿内停。

　　治法：宣肺利水，健脾消肿

　　代表方：桑菊饮合五苓散加减  前方桑菊饮主要祛除外感风症状，后方五苓散温阳化气，利水渗湿。

　　脾肾气虚证：

　　证机概要：肾气不固，脾气虚衰，运化无权，土不制水，水失泛滥，发为水肿。

　　治法：健脾益气，固肾利水。

　　代表方：黄芪六味合参苓白术散加减。前方主要功效益气固肾，后方用于健脾渗湿利水。二者合用健脾补肾利水。

　　脾肾阳虚证

　　证机概要：肾阳虚衰，水寒内停，发为水肿。

　　治法：温补脾肾，温阳化气行水。

　　代表方：二仙六味合真武汤加减 前方温脾补肾壮阳，后方温阳化气利水，二方合用共奏温阳化气利水之功。

　　4.医案举例：

　　郑某 女 37岁，就诊时间于2015年11月16日。

　　主诉：双眼睑浮肿10天，伴双下肢水肿2天。

　　患者10天前无明显诱因出现双眼睑浮肿，未予特殊重视，2天前出现双下肢中度水肿，遂前来就诊，询问病史，3年前体检发现蛋白尿1+，无水肿、血尿、高血压等症状，到当地医院就诊，诊断为：“慢性肾炎”给予“肾炎康片、黄葵胶囊、百令胶囊”等药物治疗，患者按医嘱服用一段时间后，自行停药，未做相关检查。近日来患者突然出现双眼睑浮肿，进而双下肢水肿。患者现证见腰酸、疲乏无力、怕冷、纳差、多梦、尿频，无急痛，夜尿2-3次/晚，小便中有泡沫少许，大便溏稀，双下肢中度凹陷性水肿。观其舌脉象，舌质淡，舌体胖大边有齿痕，苔薄白，脉细。既往否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认结核、乙肝等传染病史，否认家族遗传病史。否认药物、食物等过敏史。实验室检查：尿常规：尿蛋白3+，尿白细胞+，余指标正常。中医诊断：水肿（脾肾气虚）西医诊断：慢性肾炎。

　　李教授分析，患者水肿为肾病水肿，患者蛋白尿3年，一直未重视，现出现水肿，伴随腰酸、疲乏无力、怕冷、纳差、多梦、尿频，无急痛，夜尿2-3次/晚，小便中有泡沫少许，大便溏稀等症状，为脾肾气虚不固的表现，提示病情加重。其病机为脾气虚衰，运化失常，土不克水，水湿泛滥，肾气不固，水液运化失职，脾肾气化功能失调，发为水肿。李教授以健脾益气，固肾利水为治则，予黄芪六味合参苓白术散加减。处方：黄芪30g 生地15g 丹皮15g 山茱萸15g 山药15g 茯苓15g 白术15g 炒薏苡仁30g 党参15g 白扁豆15g 砂仁15g 莲子15g 芡实15g 桂枝15g 杜仲15g。7剂 每日1剂，水煎服。

　　2015年11月23日二诊，诉双眼睑浮肿消失，双下肢水肿减轻，无尿频症状，乏力感、怕冷症状仍存在，纳一般，睡可，二便调。舌淡胖大，苔薄白，脉细。 目前侧重调整患者饮食，增强脾胃功能，改善畏寒怕冷症状，予前方去生地黄、丹皮、夜交藤、金钱草加焦山楂20g 炒神曲20g 消食健脾，加灯盏细辛10g 温通经络。继续服10剂。

　　2015年12月3日三诊，实验室检查：尿常规：尿蛋白（+），双下肢水肿消失，泡沫尿较前减少，纳可，眠可，无怕冷现象，乏力感较前减轻，舌淡，苔薄白，脉弦。此次主要调节乏力症状，以补肝肾强筋骨为主，前方去桂枝、莲子、芡实加杜仲15g 桑寄生15g 炒续断。10剂。

　　2015年12月13日四诊，患者未诉特殊不适。

　　5.讨论：

　　李琦教授通过多年的临床实践及研究表明，水液代谢离不开脏腑的气化功能，若肺脾肾三脏气化功能失职，升降失调，则水液停留，发为水肿。五脏之气当升降正常，出入有序，则“升降出入无器不有”，反则“升降息则气立孤危，出入废则神机化灭”。《内经》曰：“肾者，胃之关也，关门不利，聚水而从其类也”“诸湿肿满皆属于脾”“三阴结，谓之水”。邪气结于三阴，脾肺受病，其本在肾。水道不利，水肿发之。这充分说明了在治疗水肿方面三脏气化功能的重要性。在临床应用当中，应结合症状，侧重脏腑，通过调节气机的升降出入，运用药物的升降沉浮等特性，使人体达到气化有序，水液运化有常的状态。

　　参考文献：

　　[1]]苏颖.五运六气探微[M].北京.人民卫生出版社，2014.1

　　[2]段艳蕊.李琦教授通因通用法治疗单纯性蛋白尿治验.中国中医药信息杂志2015.09.27

　　[3]宋立群.从五脏气化升降理论辩证论治肾病水肿 著名专家论坛.2014.(6)15-6