刘玲辰 李志刚

(曲靖市中医医院)

(本论文荣获“第四届兰茂论坛”优秀论文三等奖)

　　摘要：小儿咳嗽是儿科常见疾病之一，李志刚主任医师从事中医儿科临床三十余年，积累了丰富的经验，对小儿咳嗽的诊治有其独到的心得。李老师强调小儿咳嗽的诊治当以望诊为主，重视辩证论治，方证相应，结合医案，运用古方加减化裁，并配合穴位贴敷疗法，有较好的疗效。

　　关键词：李志刚;小儿咳嗽;经验

　　李志刚主任医师是曲靖市第一批名老中医师带徒指导老师，师承于全国名老中医董廷瑶学术传人倪菊秀门下，励志于中医儿科，从医三十余年，临床经验丰富，对小儿疾病的防治有其独到的见解。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，不揣谫陋，现将老师治疗小儿咳嗽经验总结如下。

　　1. 注重望诊，强调辩证

　　李老师认为小儿咳嗽相当于小儿急性支气管炎、部分肺炎，来诊患儿多哭闹惊慌，触脉之难辨，多以望诊，初看小儿壮实赢弱，辨其体质，识小儿面色，崇钱乙之五脏五色观，助其脏腑辩证;继看小儿指纹，以之浮沉，辨其寒热，推之淡滞虚实;再看舌之舌质、舌苔、舌形，咽蛾之红肿与否。注重问诊，咳之新久，有无晨夕昼夜之分，饮食二便等。望诊、问诊相结合，以八纲辨证为基础，病程短者多以外感为主，有风寒、风热、外寒内热三型，可夹痰、夹滞;病久者以内伤为主，有痰热、痰湿、阴虚、气虚四型，亦可夹痰、夹滞，且病久易夹瘀。

　　2. 妙用古方，别出心裁

　　2.1 射干牛蒡汤清热利咽、止咳化痰

　　患者徐某，男，4岁2月。2016年6月13日初诊。患儿咳嗽4天，咽痒即咳，食欲不振，眠可，大便干，3-5日1行，小便黄。体质壮实，面色红，咽喉红肿，舌尖红，苔薄黄，脉数。李老师诊后辨证为风热咳嗽，拟方以射干牛蒡汤加减：射干6g，桔梗6g，浙贝母12g，玄参6g，苦杏仁10g，菊花10g，瓜蒌皮12g，牛蒡子10g，山豆根5g，青果6g，蝉蜕5g，炒谷芽12g，炒麦芽12g，生甘草3g。3剂，日1剂，水煎服，分3次温服。3剂服完后患儿已无明显咳嗽，纳增，大便1日1行，咽喉仍有红肿，守上方去蝉蜕，3剂以善其后，咳嗽消失，诸症皆除。

　　按：射干牛蒡汤出自《痘疹仁端录》，原方组成：射干、山豆根、牛蒡、紫草、紫菀、桔梗、木通、石膏、升麻、蝉蜕、甘草，用于痘疹后声哑。李老师认为小儿体属纯阳，所患热病居多，其热病与瘟病相通，故以痘疹之方加减用于小儿风热咳嗽，取其清热利咽，通腑泄热之功，去解热透疹之药味，加菊花疏散风热之邪，浙贝母、瓜蒌皮、杏仁宣降肺气、止咳化痰，玄参、青果养阴利咽止咳，炒谷芽、炒麦芽健脾开胃，和中消食。全方以清热利咽为要，化痰止咳助其力，药切病机，获效已捷。

　　2.2 止嗽散宣肺疏风、止咳化痰

　　患者李某，男，3岁5月，2016年9月12日初诊。患儿咳嗽3天，晨起咳嗽较甚，喉中有痰，鼻塞，涕时清时浊，纳少，眠可，二便调。形体适中，面黄，咽喉红，舌质偏红，苔薄白，脉浮数。李老师诊后辨证为外寒内热咳嗽，拟方以止嗽散加减：紫菀10g，百部10g，杏仁10g，前胡1g，桔梗6g，荆芥6g，辛夷6g，苍耳子3g，板蓝根10克，射干6g，浙贝母12g，苏子10g，莱菔子10g，炒谷芽12g，炒麦芽12g，炙甘草3g。3剂，日1剂，水煎服，分3次温服。3剂服完后患儿咳减明显，已无流涕，纳眠可，二便调，咽喉已不红，舌质红，苔薄白，脉小数。守上方去辛夷、苍耳子、板兰根，继服3剂，咳嗽痊愈。

　　按：止嗽散出自清代名家程钟龄的《医学心悟》，原方组成：桔梗、荆芥、紫菀、百部、白前、陈皮、甘草。有止咳化痰，疏表宣肺，全方“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势”，主治诸般咳嗽。李老师认为本方配伍以荆芥祛风散邪，紫菀、百部、白前、桔梗宣降肺气，止咳化痰，陈皮温中化痰，导滞消痰，甘草调和诸药，且与桔梗同用，又可清利咽喉，为治疗外感咳嗽中的平稳之剂，对于治疗小儿外感咳嗽，不论寒热均可投之。而小儿体属纯阳，易寒易热，外感咳嗽热证居多，常见风热咳嗽，或外寒内热咳嗽，故于原方基础上加板蓝根、射干清热解毒、利咽消肿;多有夹痰，故以浙贝母化痰止咳，苏子、莱菔子消食化积，兼以化痰;鼻塞流涕，为其表证未解，以辛夷、苍耳子通鼻消涕。全方表里同治，寒温并用，用于外寒内热之咳嗽，恰合其证。

　　2.3 清气化痰丸清泄肺热、化痰止咳

　　患者刘某，男，6岁半，2016年9月26日初诊。患儿咳嗽1周，始为干咳，近2日咳嗽加重，咯痰黄稠，纳少，眠可，大便稍干，2日1行，小便黄。形体适中，面色红润，咽喉红，舌质红，苔黄稍腻，脉滑数。李老师诊后辨证为痰热咳嗽，拟方以清气化痰丸加减：陈皮6、杏仁10g、枳实6g、炒黄芩6g、瓜蒌仁12g、茯苓12g、胆南星6g、法半夏6g、桑白皮12g、地骨皮6g、鱼腥草12g、南沙参6g、莱菔子10g、炒谷芽12g、炙甘草3g。3剂，日1剂，水煎服，分3次温服。3剂服完后患儿咳减半数，痰减，纳眠可，大便仍干，咽喉稍红，舌质红，苔薄白，脉数。守上方枳实量增至10g，继服3剂，症状消失。

　　按：清气化痰丸出自《医方考》，原方组成：瓜蒌仁、黄芩、茯苓、枳实、杏仁、陈皮、胆南星、半夏，为“痰火通用之方”，注重痰、气、火三者之间的关系，方中”星、夏燥痰湿，杏、陈利痰滞，枳实攻痰积，黄芩消痰热，茯苓渗痰湿，瓜蒌下气利痰”，主治痰热咳嗽。李老师认为小儿痰热咳嗽临床较为多见，此类患儿多半体质壮实，嗜食甜腻之物，每遇外感，不加控制，快者一二日，慢者数日即现痰热之征。此患儿为痰热咳嗽，取清气化痰丸加减，大便干，咽喉红，肺热较盛，故于原方中加桑白、地骨以清泄肺热;鱼腥草为肺痈良药，加之去痈化痰;恐热盛伤津，加南沙参养阴清肺，且助正气抗邪外出;患儿饮食不下，以莱菔子、炒谷芽消食化滞，兼以化痰。全方清泄肺热、化痰止咳。

　　2.4 二陈汤合三子养亲汤燥湿化痰、理气合中

　　患者王某，男，9月，2016年11月5日初诊。患儿咳嗽1月，外感后出现咳嗽，喉中痰鸣，晨起明显，饮食欠佳，眠可，大便溏，1日2-3行，小便调。体胖，面萎黄，咽喉不红，舌淡红，苔薄白，指纹红，隐于风关。李老师诊后辨证为痰湿咳嗽，拟方以二陈汤合三子养亲汤加减：枳壳6g、陈皮5g、法半夏5g、茯苓12g、炒黄芩5g、莱菔子10g、芥子10g、紫苏子10g、桔梗5g、薏苡仁12g、桃仁10g、炒谷芽10g，炒麦芽10g。3剂，日1剂，水煎服，分3次温服。3剂服完后患儿已无明显咳嗽，痰减，纳眠可，大便溏，舌淡红，苔薄白，指纹红，隐于风关。守上方继服5剂，咳嗽消失，诸症悉平。

　　按：二陈汤为《太平惠民和剂局方》方，方中陈皮、法半夏燥湿化痰、理气和中，茯苓利湿健脾化痰，甘草调和诸药。三子养亲汤出自《韩氏医通》一书，方中苏子降气除痰，莱菔子行气消食、降气除痰，白芥子辛温理气机、畅膈除痰，且三药合用有降气快膈、化痰消食之功。李老师认为此类证型患儿多见于婴儿，多半体质虚胖，不耐寒热，邪气首犯肺卫，肺失清肃而上逆，脾虚蕴湿痰浊内生，治疗上应调理脾胃，扶正祛邪。此患儿为痰湿咳嗽，予二陈汤合三子养亲汤加减，方中多以降气，故加桔梗宣肺利气，调畅气机，且能化痰排脓;患儿面色萎黄，当属久病体虚，加薏苡仁健脾益气化痰;久病入络，加桃仁通络，且可化痰平喘;然患儿虽无热证，恐其为阳热之体，故加黄芩清上焦肺热，纳少以谷麦芽投之健脾消食。全方燥湿化痰，理气合中，化痰而不伤正，补气而不留邪，脾运痰消，则咳嗽自平。

　　3. 外用贴敷，其效倍增

　　李老师认为小儿咳嗽为儿科常见病，除内服药物外，可配合穴位贴敷，所谓“外治之理，即内治之理，外治之药亦即内治之药”，内服有效药物也可用于外敷治疗，常选用辛香走窜入肺经的中药，研末外敷，偏热证者用清热止咳方(杏仁、桃仁、黄芩、胆南星、葶苈子、桔梗、麝香)，偏寒证或痰多者用温肺化痰方(杏仁、桃仁、吴茱萸、白芥子、细辛、百部、僵蚕)，贴敷于膻中、肺俞、定喘等穴，使药物持续刺激穴位，疏通经络，调节肺脏的宣发与肃降功能，祛除邪气而治疗咳嗽。从药物配伍来看，均选用桃仁、杏仁为主药，桃仁活血化瘀，能促进局部血液循环，促进药物吸收，并有平喘之功，杏仁为止咳化痰之要药，偏热者以黄芩、胆南星、葶苈子、桔梗清肺化痰，以麝香活血开窍，引药入络，偏寒者或痰多者以吴茱萸、细辛、白芥子、百部温肺化痰，以僵蚕驱风平喘。从取穴来看，膻中为气之会穴，豁痰利窍，调气降逆;肺俞是肺之背俞穴，肺之募穴乃治咳嗽之要穴，常用于治疗咳嗽上气，胸满喘逆;定喘为经外奇穴，治疗呼吸道疾病，支气管炎，支气管哮喘为常用穴。小儿肌肤薄嫩，穴位帖敷易于吸收，使药物直达病所，发挥其药理作用，配合中药内服，其效倍增。