魏智林

(广南县中医医院)

(本论文荣获“第四届兰茂论坛”优秀论文三等奖)

　　摘要目的：通过临床观察真武汤对充血性心力衰竭心肾阳虚，血瘀水停型患者的中医临床症状、心功能、左室射血分数(LVEF)的影响，探讨真武汤治疗心肾阳虚型心衰的临床疗效性和安全性。方法：选取符合纳入标准的心衰患者80例，采用随机数表将其分为治疗组(真武汤组)和对照组(西药组)各40例。对照组给予西医常规治疗，治疗组在对照组治疗的基础上加用中药真武汤，疗程均为8周。比较两组疗效及安全性。结果：中医症状积分和证候疗效比较：两组中医症状积分治疗后与治疗前相比均有显著性差异(p﹤0.01),提示有统计学意义;组间比较，治疗组治疗后症状积分减少幅度更大，有显着性差异(p=0.036﹤0.05)。治疗组40例中，中医证候总疗效显效率为27.50%，总有效率为95.00%，对照组40例中，中医证候显效率为7.50%，总有效率为82.50%，两组治疗后中医证候疗效比较有显著性差异(p﹤0.01)。心功能疗效：治疗组总有效率为90.00%，对照组总有效率为67.50%，两组治疗后心功能比较有显著性差异(P<0.05)。BNP: 两组治疗后BNP有一定的降低，与治疗前比较均有统计学意义(P<0.05);两组组间比较，治疗组BNP降低幅度大于对照组(P<0.05)，有统计学意义。两组在治疗期间未见明显不良反应，各安全性指标测定未见明显差异。结论：真武汤能够改善充血性心力衰竭患者的临床症状，改善患者心功能，提高左室射血分数，降低BNP，提高生活质量，并且安全可靠。

　　关键词：真武汤;心肾阳虚证;充血性心力衰竭

　　慢性充血性心衰包括心功能障碍、肺循环和体循环充血、运动耐力降低以及心律失常等，常伴有神经—体液调节的改变。慢性充血性心衰在临床上属于常见病，其发病率和死亡率均较高。本文就我院治疗的80例慢性充血性心衰患者进行研究，现报道如下：

　　1、一般资料

　　1.1 研究对象及病例来源

　　以心肾阳虚型心衰患者为研究对象。所有病例均来源于广南县中医医院内科门诊或住院患者。

　　1.2 病例分组

　　选取西医诊断为心力衰竭患者，中医辨证为心肾阳虚，年龄40-80岁，符合纳入标准的合格受试者共80例，采用随机数表将其随机分为治疗组(真武汤组)40例和对照组(西药组)40例。

　　1.3 诊断标准

　　1.3.1 心衰西医诊断标准

　　1.3.1.1 诊断标准参照Framingham研究慢性心力衰竭诊断标准[34]。

　　1.3.1.3 心衰分级参照Lee氏(N.Eng1.J.Med 1982;306,699)积分系统制定。

　　1.3.2心衰中医证候诊断标准

　　中医证候诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》(2002版) 中“中药新药治疗充血性心力衰竭的临床研究指导原则”拟定心肾阳虚型证候标准:

　　主症：心悸，气喘，面肢浮肿，畏寒肢冷;

　　次症：胸闷、气短、疲倦乏力、口唇青紫、腹胀便溏;

　　舌象：舌质暗红或有瘀斑、瘀点或舌淡胖;

　　脉象：脉沉细或结、代。

　　凡具备主症中3项和次症3项或舌、脉象，可诊断为心肾阳虚证。

　　1.4 中医症状轻重分级及记分标准

　　1.4.1主次症评分：采用分析计分方法：对心肾阳虚，淤血水停型症状、体征，分主症(征)、次症，主症按正常(0分)、轻(2分)、中(4分)、重(6分)评分,次症按正常(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)评分。舌质暗红、淡胖1分，舌质瘀点、瘀斑2分，脉沉细1分，脉结、代2分，舌象、脉象不是以上则0分。见表3、表4。

　　1.5 试验病例标准

　　1.5.1纳入标准

　　(1)符合西医诊断标准，且NYHA心功能分级属于Ⅱ一Ⅳ级;

　　(2)符合中医诊断标准及中医证候诊断标准;

　　(3)患者年龄在40一80岁之间;

　　(4)签署知情同意书，志愿受试。

　　1.5.2 排除标准

　　(1)不符合西医诊断标准及中医证候标准;

　　(2)年龄小于<40或>80岁;

　　(3)心功能Ⅰ级者;

　　(4)因肝、肾等重要器官功能衰竭导致心衰者;

　　(5)血压未得到有效控制，超过180/100mmHg者;

　　(6)妊娠或哺乳期妇女;

　　2、方法

　　2.1 临床病例分组对照研究

　　选取西医诊断为充血性心力衰竭，中医证候诊断为心肾阳虚型且符合纳入标准、不符合排除标准的合格患者80例，使用随机数表分为治疗组(真武汤组)40例和对照组(西药组)40例。

　　2.2 治疗方案

　　2.2.1一般治疗

　　治疗组和对照组均同时采用。

　　(1)体重监测：告知患者按时测量体重，如发现3天内体重增加大于2kg者，应考虑心衰恶化，给予及时治疗;

　　(2)治疗期间注意休息，可适量有氧活动。

　　(3)饮食：控制钠盐摄入，对于病情进展期患者控制液体摄入量。

　　(4)必要时低流量吸氧。

　　2.2.2 对照组治疗

　　参照2014年的“中国心力衰竭诊断和治疗指南”[33]采用以下方案治疗：

　　将ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂联合应用作为治疗心衰的基础用药，并根据病情配合利尿剂、正性肌力药、扩血管药物。本次实验具体用药如下：

　　美托洛尔25mg/次，每天2次，从小剂量开始，逐渐增加，直至最大耐受量;存在液体储留者，予呋塞米片、螺内酯片且根据病情调整剂量，症状缓解，病情控制，改用螺内酯20mg/次，每天1次。存在并发症则按相应的治疗规范予相应治疗。对于慢性心衰急性发作时，可根据病情选用利尿剂，呋塞米注射液;强心药，西地兰等。

　　2.2.3 治疗组

　　在对照组治疗方案的基础上加用真武汤。具体用药如下茯苓15克、芍药9克、白术6克、生姜9克、黑附片9g、丹参20g、泽泻10g。早、晚各一次温服。疗程均为8周。

　　2.3 观察指标及方法

　　2.3.1 安全性观察

　　(1)一般体格检查项目;(2)试验前后检查1次三大常规(血、大小便)及肝肾功能、电解质，行心电图检查1次。(3)随时记录患者在试验过程中出现不良反应，评估其安全性。

　　2.3.2 疗效性观察指标及方法

　　(1)中医症状积分记录：详细了解受试者症状体征，按患者单项症状评分标准、积分标准进行记分;治疗8周后再次详细了解其症状体征，同时评估出症状体征积分值。

　　(2)根据NYHA心功能分级标准，判定治疗前后的心功能。

　　(3)BNP测定：所有研究对象抽血前1日晚上10点禁食(至少8小时)，次日晨采取空腹静脉血2-3mL，治疗前后各检查一次，由广南县中医医院检验科完成。

　　(4)6分钟步行实验:在病区平直长廊进行，让患者在6分钟内尽可能在指定点来回行走，6分钟后测定其步行距离。若小于150米，表明重度心功能不全;150米～425米为中度心功能不全;426～550米为轻度心功能不全。

　　2.4 疗效判断标准

　　参照中华人民共和国国家药品监督局2002年制定颁布的《中药新药治疗的充血性心力衰竭临床研究指导原则》

　　2.5 安全性评价标准

　　1级:无不良反应，安全性指标均在正常范围内。

　　2级:不良反应轻微，安全性指标在正常范围内，可继续给药。

　　3级:中度不良反应，安全性指标稍偏离正常值，处理后可继续给药。

　　4级:不良反应严重，试验需终止。

　　2.6 统计方法

　　采用SPSS 17. 0软件进行统计分析，根据观察标准和数据的不同：计量资料采用t检验;计数资料采用χ2检验;等级资料采用Ridit分析。有关检验给出的检验统计量及其对应的p值，以p﹤0.05、p﹤0.01为有统计学意义。

　　2.7 临床资料分析

　　2.7.1 两组患者的性别、年龄分布情况(见表1)

　　3、结果

　　3.1 中医证候疗效、中医证候积分比较

　　3.1.1 两组中医证候疗效比较

　　治疗组中医证候疗效总有效为38例(显效+有效)，总有效率为95.00%;对照组中医证候疗效总有效为33例(显效+有效)，总有效率为82.50%;两组治疗后中医证候疗效比较有统计学差异(p﹤0.01)，提示中医证候疗效比较治疗组优于对照组。见表3 。

　　3.1.2 两组治疗前后总症状积分比较

　　治疗前两组总症状积分相近无显著性差异(p﹥0.05)，具有可比性;两组治疗前后相比均有显著性差异(p﹤0.01),具有统计学意义，治疗有效;组间治疗后比较，治疗组症状积分比对照组减少更为明显，优于对照组(p﹤0.05)。见表4。

　　3.2 心衰各指标比较

　　3.2.1 两组心衰总疗效比较

　　治疗组心功能改善总有效为36例(显效+有效)，总有效率为90.0%;对照组心功能改善总有效为27例(显效+有效)，总有效率为67.50%;说明治疗组心功能改善率明显高于对照组，差异有统计学意义(p﹤0.01)，提示心功能改善程度比较治疗组优于对照组。见表5

　　两组治疗前BNP相近无显著性差异(P>0.05)，两组BNP无明显差异，具有可比性。组内比较，两组治疗后BNP比治疗前明显降低，有显着性差异(P﹤0.01)，两组治疗有效。组间治疗后比较，治疗组BNP降低幅度显著性大于对照组(P<0.05)，提示治疗组优于对照组。见表6。

　　3.3 安全性分析

　　两组患者在治疗前后均进行了体格检查、三大常规、肝功能、肾功能及常规12导联心电图检查，未见明显差异(P>0.05)，并且在治疗过程无严重并发症和不良反应。说明真武汤是安全可靠的，可应用于临床。

　　4、讨论

　　4.1 中医对心衰的认识

　　4.1.1中医对心衰病名的认识

　　传统中医并没有心力衰竭这一病名，但从其临床症状的描述来看，当属于中医里“水病”“心水”“喘证”“心胀”“心衰”等范畴

　　心力衰竭的相关病名的描述最早见于《内经》，在《素问·水热穴论》中描述出“水病”的具体症状，如下肢浮肿，腹肿，不能平卧，气喘等。张仲景在前人理论的基础上有了进一步的论述，首次提出“心水”之名，“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，其多因下焦气化不利，水液停聚，水饮上凌于心故而出现浮肿，气喘，烦躁，不能平卧等症状。而上面所论述的水病，心水所表现的症状均近似现代心力衰竭。心衰始见于《备急千金要方》：“心衰则伏”，表现为心气血不足、气力衰微，不能发挥其主神志，血脉的功能。而现代对它有了更深入的认识，指心体受损，脏真受伤，心脉“气力衰竭”所致的危重病证，以心悸、喘促、水肿、肝大为主证[5]，同心力衰竭症状一致，可指代西医心力衰竭之名。

　　4.1.2中医对心力衰竭的病因病机的认识

　　中医对心力衰竭的病因有较全面的认识。如《素问·生气通天论》曰：“味过于甘，心气喘满……。”《素问·五藏生成》中“多食咸，则脉凝泣而变色”，可见饮食不节会损伤心气，血脉瘀滞，进而发展成心衰。而情志失调，亦可耗散心气，消耗心血，如“惊则气乱”“思则气结”。《素问·举痛论》曰“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”，说明劳倦内伤亦会耗损心气。而心气耗损日久可形成心衰，且劳倦又可进一步加重它的进展，如《景岳全书》中所提到:“虚喘者，气短而不续……劳动则甚。”

　　综上所述，劳倦内伤、饮食不节、情志失调均可损伤心气，久病而致心衰也。可知心气虚是心衰发展之始也。而心气与心阳之间有着密切的关系，心气虚进一步发展则心阳虚也。《伤寒明理论》云:“心悸之由，不越二种:一者气虚也，二者停饮也。”指出心气虚及水饮停滞于心是心悸的主要病机。《素问·逆调论》曰：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”说明水饮上犯是气喘不能平卧的关键病机。可知心衰出现的心悸、气喘、水肿等症状，跟心气虚，水饮有着重要关系。而心主血脉，血液在脉管中的运行有赖于心阳的温煦推动，而心阳虚，则推动无力，而致寒凝血滞，而血瘀与水病之间有着密切的关系，《金匾要略·水气病》曾云:“血不利则为水”，可知血脉不利，血液瘀滞久病为水也。因各脏腑之间功能相符协调，心阳虚可病及脾肾也，导致脾肾虚也。而脾主土，土克水，脾虚则不能运化水湿，而肾主水，主气化，肾虚则气化不利而水液停聚。而水饮为阴邪，又可损伤阳气也。如《血证论·阴阳水火气血论》中云：“如《易》之坎，—阳生于水中，而为生气之根……然气生于水，即能化水，水化于气，亦能病气”。说明痰饮、血瘀又可加重脏腑虚损，最终形成恶性循环。由上可知古时认为心衰形成不仅关于心，亦与脾肾有着密切关系，心气虚是心衰的病理基础，血瘀、痰饮、水湿是重要的病理产物及致病因素。

　　4.1.3 治疗研究

　　虽然各医家对心衰总的病机有统一的认识，然而气血阴阳互根互用，可相互影响，故而治疗仍各有侧重。且心衰是各种心血管疾病的终极阶段，它的发展是一个漫长的过程，其病情复杂，每一阶段的病机不一样，表现出来的证候也不一样，主症不一，治疗亦各有侧重。

　　4.2 疗效分析

　　心衰以心为本，各脏相关，由虚致实，实邪又可阻滞气血，加重脏虚，治疗时重视整体观，注重各脏之间的生理病理联系，以温补为主，其中又寄于温通之意，袪邪为辅，以补肾阳而达到温心阳“强心”的作用，健脾胃而安四脏，活血利水以袪邪，标本兼顾，从整体调整阴阳，故而有良好的治疗效果。从本试验可以观察到治疗组中医证候显效11例，有效27例，总有效率为95%，而对照组显效3例，有效30例，总有效率82.5%，两组比较(P<0.05)，治疗组优于对照组;两组治疗后中医证候积分均下降，与治疗前相比有显着性差异(P<0.05)，而治疗组治疗后的中医证候积分降低的幅度大于对照组，两组比较(P<0.05),有统计学意义，说明治疗组能够更佳的改善患者的中医症状;心衰总疗效比较，治疗组显效14例，有效22例，总有效率90%，而对照组显效8例，有效19例，总有效率67.5%，两组比较(P<0.05)，说明治疗组优于对照组，治疗组能够更佳的改善患者的临床症状，提高生活质量;两组BNP与治疗后均比治疗前有所下降，且有统计学意义(P<0.05)，而治疗组BNP下降的幅度均大于对照组，两组比较(P<0.05);且在治疗过程中，治疗组和对照组均未见明显的不良反应，无明显加重患者的病情，说明真武汤是安全可靠的。从上可知真武汤在治疗心衰时发挥着一定的疗效，能够改善心功能、改善临床症状，改善预后。

　　4.3 展望与不足

　　本研究说明了中医药在治疗心衰的存在一定的疗效，可以辅助西医治疗更佳的改善患者的症状、提高生活质量，进一步说明了中医药治疗心衰存在着很大的前景。而本课题样本数量较小，观察的指标有限，不能更好的阐述真武汤治疗心衰的内在机理。

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