魏丹霞 谭艳云 赵扬 程馨缘 王文平

(昆明市中医医院 云南中医学院)

(本论文荣获“第四届兰茂论坛”优秀论文二等奖)

　　【摘要】总结陆家龙教授治疗30余年慢性咽炎临床经验。陆老认为“内外合燥”是昆明地区慢性咽炎的发病及病症反复之根本，其病机首在胃、次在肺，由于昆明地区居民吸烟及食香燥辛辣炙煿之品可直接损伤脾胃，津液化生和津液输布功能失调，于上不能达咽喉，于下津液不能濡养肠道。因地制宜，“润养”与“通利”并行，咽喉才可得以润养，同时燥邪才有出路。陆老能准备抓住慢性咽炎的本质，在慢性咽炎辨治、组方及及论药等方面都能勘破道理，可切断其反复之根本。

　　【关键词】昆明地区;慢性咽炎;润养;通利

　　陆家龙(1942年—)，云南省首届荣誉名中医、主任医师，全国中医药师带徒指导专家、全国优秀中医临床人才研修指导专家，滇中著名中医陆巨卿之子，自幼聪颖好学，受熏于庭，涉猎医典。陆老从事中医临床、科研、教学四十余载，治学严谨，学识渊博，法古创新，临证谨守病机，因地制宜，以“润养”与“通利”并行治疗慢性咽炎颇得疗效。

　　慢性咽炎(chronic pharyngitis，CP)属于临床常见病与多发病，临床上以咽部干燥，痒痛不适，异物感或刺激性干咳频作为典型特征，其主要病理改变为咽部黏膜、黏膜下及其淋巴组织的慢性炎症。本病易反复发作、症状顽固、治愈困难，严重者可影响患者生活、工作质量。本研究通过跟师临证，医案整理，总结云南省名老中医陆家龙教授30余年诊治慢性咽炎的临床经验，具体报告如下。

　　1、陆老认为“内外合燥”是慢性咽炎发病及病症反复的根本

　　《血证论·卷六》指出“咽喉为肺之关，胃之门”，陆老针对昆明当地民俗“无辣不欢”，烟民较多及昆明地处云贵高原，终年日照充沛，蒸发旺盛，空气湿度小，少雨风干物燥，燥邪发无定时，“西方生燥”等情况，认为“内外合燥”是当地慢性咽炎发病及病症反复的根本，且慢性咽炎在昆明地区四时皆有，非独秋有。其述：“当地之人，燥郁内伏，稍有不甚，外燥乘之，此病多表现为咽痛、咳嗽反复难愈”。“内外合燥”是指内生之燥邪与外感之燥邪“同气相求”合而为病，由于香燥辛辣炙煿之品长期内耗胃津，人们体质从化温燥，热积脾胃，阴液亏耗，故上不能输布津液以润养咽喉，下不能润养大肠。《外科·正宗·咽喉论》指出：“咽为心肺肝肾之门，饮食、声音、吐纳之道，此关系一身，害人最速”。《素问·阴阳应象大论》曰：“燥胜则干”，干为涩滞不通之疾。此时，再受外感燥邪拘束而发，《素问·阴阳应象大论》“天气通于肺”，感受燥邪，最易上受于肺。“咽喉为肺之关”，故内外合燥时，内外交迫，胃肺之燥相互传变迅速，病机向复杂化发展。临证侍诊中，当地慢性咽炎咽痛、干咳反复者，口干咽燥的同时均有大便干结的表现。陆老强调“内外合燥”医者定当慎之，临床上需反复揣摩辨证施治。

　　2、陆老提出昆明地区慢性咽炎的病机首在胃、次在肺

　　咽喉乃十二经脉循行和聚汇的要冲，通过经络与五脏六腑相联系[1]。故咽喉与五脏六腑息息相关，非独肺也。《素问·咳论》中的“聚于胃，关于肺”，胃为五脏六腑之大主，乃水谷之海;肺主气司呼吸，疏布津液。

　　2.1慢性咽炎首责脾胃

　　陆老认为脾胃为后天之本，津液之源，脾胃一升一降，将津液输布全身以濡养全身脏腑经脉，其中足阳明胃经，其支者从大迎前下人迎，循喉咙，入缺盆，下膈，属胃络脾;足太阴脾经，属脾，络胃，上膈，挟咽，连舌本，散舌下[2]，脾胃化生之气血津液直接煦养咽隘，使其濡润通畅;脾胃的病理变化，直接影响咽喉生理功能。

　　《素问·阴阳类论》曰：“喉咽干燥，病在脾土”，《诸病源候论》曰：“喉咙者，脾胃万候也”，《重楼玉钥·诸风秘论》曰：“咽主地气属脾土”，《内经》云：“脾不及则令九窍不通”。故，陆老认为昆明地区居民吸烟及食香燥辛辣炙煿之品可直接损伤脾胃，脾胃受损，则津液化生和津液输布功能失调，于上不能达咽喉，以致咽喉失养，表现为咽干、痒、干咳、声音嘶哑;虚火循经上蒸，熏蒸咽喉则可出现咽喉肿痛;于下津液不能濡养肠道，则肠燥津枯，大便干结。

　　2.2其次赖于燥邪伤肺

　　《血证论·卷六》指出“咽喉为肺之关”，即咽喉为肺之门户，受津液濡养而用。手太阴肺经起于中焦，下络大肠，还循胃口。肺上通咽喉，外合皮毛，开窍于鼻。而陆老常说肺主宣发肃降、布散水津，故，肺输布之津液直接上濡咽喉。肺为娇脏，为燥金之脏，喜润恶燥。昆明地区气候干燥，燥邪从口鼻而入，先伤上焦华盖，肺为燥所伤，则治节不周，宣降失调。肺之阴津受损，津液枯涸，清肃不利;或咽部黏膜失养，则咽喉哽哽不利，咽燥疼痛;或燥邪伤肺，肺失清肃，则咽痒干咳。或燥邪伤肺，肺阴不足，灼津成痰，则症见咽喉哽痛，声音嘶哑，咽干，喉内有粘痰，咳吐不爽。

　　3、“润养”与“通利”并行为陆老治疗慢性咽炎的有效手段

　　陆老因地制宜，认为“燥者润之”、“损者养之”、“实者通之”、“坚者利之”。“润养”与“通利”并行才可邪去正安。

　　3.1培土生金“润养”之

　　“咽恃液养，喉赖津濡”，陆老认为咽喉得润需津液灌溉和濡养。肺属金，脾属土，土生金，土为金之母，脾土可养育肺金。由于慢性咽炎发作时一般患者多自行服用清热解毒之药，大便通泻，咽痛诸证可得以暂缓。“苦寒败胃，伤脾”反反复复则脾胃更伤。

　　叶天士所常言：“以辛凉甘润之方，则气燥自平而愈”[3]。陆老征引《内经》中“燥者润之”，“燥者濡之”的治疗原则，常选用甘寒之品沙参、麦冬之品以益气养胃之阴，达中气自盛而津液上归于肺，上能润肺系直达咽喉，下能濡养胃腑。故热得清、咳自消之功;配伍白扁豆、山药等补脾、实脾之品以培土生金，佐陈皮、炒谷芽、炒麦芽等悦脾醒脾共奏培土生金“润养”之，健脾益胃才可生津利咽，强调“润养”为慢性咽炎治疗内燥之首要。脾土旺则生肺金[4]，脾旺津液生化和输布正常，肺金生则肺能上输津液达咽喉使咽喉的润。

　　3.2肺与大肠“通利”之

　　石寿棠《医原》[5]云“治外感燥湿之邪无他，使邪早有出路而己，出路者何?肺、胃、肠、膀胱是也。盖邪从外来，必从外去。毛窍是肺之合，口鼻是肺、胃之窍，大肠、膀胱为在里之表，又肺、胃之门户，故邪从汗解为外解，邪从二便解亦为外解。”，《素问玄机原病氏》：“阳明燥金，乃肺与大肠之气也。”，《素问要旨论六步气候变用第六》：“阳明燥化，又为清化，卯酉之气，肺与大肠之病也，以燥为本……，燥金受邪，肺病生而流于大肠也。”。陆老强调肺脏为里，肠腑为表，经络上互为络属，肺津布散与肠道濡润相互依存，相互影响。生理状态下，肺气肃降，“行气于腑”，通调气机，下助大肠润而不燥以传导糟粕;病理状态下，或肺宣肃失常导致大肠传导无力，或肺无津以降，失舟楫传导之职，腑气不通而便结，或热移至大肠，肠腑燥热内结而便结。故，陆老治疗昆明地区慢性咽炎，临床以甘寒之桑叶，入肺经，因肺与大肠两经互为表里，则有桑叶上能透肺中郁热，在下能祛肠中燥热;杏仁苦平润降，且富含油质，可宣降肺气而润肠通便也;甘寒之芦根，能生津而直接导肺热从小便而出;薏苡仁，甘淡微寒，入脾胃、肺经，可健脾，最善利水，通过利小便而达到实大便也;冬瓜仁，甘寒，入肺与大肠经，导肺热从大便而去;芦根、薏苡仁、冬瓜仁合用而通利三焦，浙贝母清热利痰，陈皮行气利痰，燥热之邪得以“通利”随气化外达，邪有出路，肺之宣降功能正常，则津液布散正常，上能濡养咽喉，下能濡养肠道，缓解咽干、咽痒、咽痛、干咳、痰难咯，大便干结等燥象。

　　3.3病案举例

　　患者付某，女，78岁，平素喜食辛辣香燥之品，咽痛、咳嗽时轻时重1年，接诊诉咽痛、咽痒、干咳频作，疲倦乏力，纳呆，大便3日未解。见咽红，滤泡明显，舌尖红，苔薄黄，查脉细数。中医诊断：慢性喉痹，陆老辨证为内外合燥，脾肺津亏，咽喉不利。治予润肺养胃，化咳通便。药用桑叶、杏仁、麦冬、薏苡仁、冬瓜仁、茯苓、山药、炒扁豆等12味，水煎服，每日 1 剂，分三次温服，嘱清淡饮食。每诊3剂，连续3次复诊，症状逐渐缓解，滤泡消失。随访3个月未再发作咽痛、咳嗽。陆老选桑叶、杏仁配麦冬宣肺气、除肺燥;茯苓、山药、炒扁豆润胃燥、助脾气，以培土生金;薏苡仁、冬瓜仁通利三焦，助肺之宣降功能得以恢复，使得燥邪外达。诸药合用，培土生金“润养”之，肺与大肠“通利”之，故病得以治愈。

　　4、体会

　　慢性咽炎根据其临床特征属于中医学“慢性喉痹”范畴。临床学者普遍认为慢性咽炎的发病与地域、环境、空气、职业、生活饮食习惯及精神压力过重等因素均有关，病位在咽喉，多责之于肺，与脏腑功能失衡有关，为一虚火内扰，气血痰瘀互结之证，多以清热养阴，利咽止咳为治。云南省名中医陆家龙家学渊源，在长期的临床实践中，认为昆明地区由于气候“燥”和体质“燥”的“内外合燥”的特点，使得慢性咽炎以咽痛、咽干、咽痒，痰少淡黄粘、难咯，大便干结难解等肺胃津伤之表现甚为普遍，亦为慢性咽炎发病及病症反复的根本。在“咽喉为肺之关，胃之门”、“肺与大肠相表里”等中医基础理论指导下，因地制宜，强调“润养”与“通利”并行，“外以滋益之，内以培养之，在上清解之，在下通润之”，则能津液得复，肺胃得润，咽喉得濡，燥邪得出。其处方证治方论一体，补偏救弊，缓解慢性咽炎患者咽干、咽痒、咽痛、干咳、痰难咯，大便干结等症状疗效明确。作为陆家龙名老中学术传承人，领悟传统真谛，诊之要要，善于抓住疾病本质才可达到知常达变。

　　参考文献：

　　[1]于丰彦，周福生，周小军.慢性咽炎从脾胃辨证论治[J].光明中医，2008，(10):1586-1587.

　　[2]谭一松，何文彬编.灵枢经[M].北京：中国医药科技出版社，1998.04.

　　[3]清·叶天士，薛生白.温热论·湿热论[M].北京：学苑出版社，2013.

　　[4]陈斌，魏丹霞，顾力华，陆家龙.陆家龙论治昆明地区燥咳经验[J].广州中医药大学学报，2015，(01):152-154+157.

　　[5]石寿棠撰.医原[M].南京：江苏科学技术出版社，1983.05.