“一分为三”辨证方法在出血性中风病中的应用
2018-08-15 国医在线 阅读
王鑫浩1,林亚明2△
（1.云南中医学院 2.云南省中医医院）
（本论文荣获“第五届兰茂论坛”优秀论文三等奖）
摘要：目的 探讨“一分为三”辨证方法与“中风病辨证诊断标准”（简称“94标准”）之间的联系；方法 对符合纳入标准的114例出血性中风病3期（急性期46例、恢复期32例、后遗症期36例）患者在入院第1、7、14天同时进行两种辨证方法的辨证；结果 “一分为三”辨证方法所辨阴证与“94标准”所辨得气虚证基本吻合，阳证与风证、火热证基本吻合，阴阳错杂证与血瘀证、痰证和阴虚阳亢证基本吻合；结论 在出血性中风病的辨证诊断中，“一分为三”辨证方法所辨三种证型可基本概括“94”标准所辨六种证型。
关键词：出血性中风病；“一分为三”辨证标准；“94标准”
出血性中风病是中风病的第二大类型，人群中发病率为(12～15)/10万人年[1]，具有发病凶险，病情变化快，致死致残率高的特点[2-5]，给人们日常生活带来极大负担。出血性中风病发病后如何更好的辨证分型以指导临床治疗，成为目前中医治疗出血性中风病重点和难点。林亚明教授提出以辨阴证、阳证、阴阳错杂证作为概括其他辨证方法的纲领[6]，本研究拟通过对114例出血性中风病患者进行临床辨证观察，探讨“一分为三”辨证方法与“中风病辨证诊断标准”（简称“94标准”）之间的联系。
1 资料方法
1.1 一般资料
114例出血性中风病例，来自2016年12月—2018年2月在云南省中医医院脑病科、云南省第三人民医院神经外科、昆明市延安医院神经外科住院治疗的出血性中风病各期患者。其中急性期46例，恢复期32例，后遗症期36例；男性患者75例（65.8%），女性患者39例（34.2%）；最大年龄85岁，最小年龄29岁，平均年龄（60.95±13.64岁）。
1.2 诊断标准
中风病诊断标准参照《中风病诊断与疗效评定标准》(试行)[7]； 中风病分期标准参照《中风病中风病中医诊断、疗效评定标准》(试行)[8]；中医证侯诊断标准参照《中风病辨证诊断标准》（试行）[9]；“一分为三”辨证方法（此标准是通过张舞青、杨志波和刘晓敏[10-12]对中风病“一分为三”的辨证规律进行相关临床研究后初步制定）；西医诊断标准 参照2007年饶明俐主编的《中国脑血管病防治指南》[13]。
“一分为三”辨证方法：①阴证：除中风病主症之外，症见面唇苍白或晦黯、无口苦咽干、舌质淡、舌苔白、脉迟缓或沉细、静卧不烦、便溏；②阳证：除中风病主症之外，症见面赤身热、烦躁不安、口苦咽干、大便干结、舌质红、舌苔黄、脉数；③阴阳错杂证：除中风病主症之外，症见乏力气短、心悸自汗、潮热盗汗、舌络瘀紫、舌质暗淡或淡红、苔薄白或白腻、脉细弦或细数。
1.3 纳入标准
①符合中医出血性中风病证诊断标准；②符合西医脑出血病诊断标准；③年龄在36—85岁之间，男女均可。
1.4 排除标准
①蛛网膜下腔出血；②妊娠和哺乳期妇女；③合并有严重其他系统疾病者，精神病患者④调查不合作者。
1.5 脱落标准
①患者依从性差，不愿配合观察者；②患者资料不全，影响辨证者；③患者死亡。
2 研究方案
对符合纳入标准的出血性中风病三期患者，按“94标准”为对照组（注：为便于“94标准”与“一分为三”辨证方法的对照研究，在运用“94标准”辨证时将风证、火热证、痰证、血瘀证、气虚证、阴虚阳亢证六种证型中得分最高者作为患者主证进行统计），“一分为三”辨证方法为试验组，对114例患者入院第1、7、14天分别同时运用两种辨证方法进行辨证，探索“一分为三”辨证方法与“中风病辨证诊断标准”（简称“94标准”）之间的联系，希望在出血性中风病辨证诊断标准方面有所创新。
3 结果
对114例出血性中风病患者入院第1、7、14天分别进行两种辨证方法的辨证，将“一分为三”辨证方法所辨三种证型与“94标准”所辨六种证型的对应结果进行综合统计，统计结果如下：
表1 六种证候与阴证、非阴证的关系表
|
|
阴证
|
非阴证
|
c2
|
R
|
|
风证
|
4
|
42
|
1.944
|
0.163
|
|
非风证
|
54
|
242
|
||
|
火热证
|
13
|
84
|
1.216
|
0.270
|
|
非火热证
|
45
|
200
|
||
|
痰证
|
8
|
50
|
0.497
|
0.481
|
|
非痰证
|
50
|
234
|
||
|
血瘀证
|
10
|
60
|
0.447
|
0.504
|
|
非血瘀证
|
48
|
224
|
||
|
气虚证
|
19
|
35
|
22.402
|
0.000
|
|
非气虚证
|
39
|
249
|
||
|
阴虚阳亢证
|
4
|
13
|
0.167
|
0.459
|
|
非阴虚阳亢证
|
54
|
271
|
风证、阴虚阳亢证采用连续矫正2检验，其他的采用2检验，是否为阴证与是否为气虚证有显著性差异（<0.01）。
表2六种证候与阳证、非阳证的关系表
|
|
阳证
|
非阳证
|
c2
|
R
|
|
风证
|
28
|
18
|
8.195
|
0.004
|
|
非风证
|
114
|
182
|
||
|
火热证
|
49
|
48
|
4.512
|
0.034
|
|
非火热证
|
93
|
152
|
||
|
痰证
|
17
|
41
|
3.704
|
0.054
|
|
非痰证
|
125
|
159
|
||
|
血瘀证
|
22
|
48
|
3.692
|
0.055
|
|
非血瘀证
|
120
|
152
|
||
|
气虚证
|
16
|
38
|
0.851
|
0.356
|
|
非气虚证
|
126
|
162
|
||
|
阴虚阳亢证
|
10
|
7
|
2.206
|
0.137
|
|
非阴虚阳亢证
|
132
|
193
|
经2检验，是否为阳证与是否为风证有显著性差异（<0.01）,与是否为火热证有差异（＜0.05）。
表3 六种证候与阴阳错杂证、非阴阳错杂证的关系表
|
|
阳证
|
非阳证
|
c2
|
R
|
|
风证
|
14
|
32
|
2.690
|
0.101
|
|
非风证
|
128
|
168
|
||
|
火热证
|
35
|
62
|
1.649
|
0.199
|
|
非火热证
|
107
|
138
|
||
|
痰证
|
33
|
25
|
6.801
|
0.009
|
|
非痰证
|
109
|
175
|
||
|
血瘀证
|
38
|
32
|
5.907
|
0.015
|
|
非血瘀证
|
104
|
168
|
||
|
气虚证
|
19
|
35
|
1.060
|
0.303
|
|
非气虚证
|
123
|
165
|
||
|
阴虚阳亢证
|
3
|
14
|
4.199
|
0.040
|
|
非阴虚阳亢证
|
139
|
186
|
阴虚阳亢证组采用连续矫正2检验，其他采用2检验，是否为阴阳错杂证与是否为痰证有显著性差异（<0.01），与是否为血瘀证、是否为阴虚阳亢证有差异（<0.05）。
由表1、表2、表3可以看出，“一分为三”辨证方法所辨阴证与“94标准”所辨得气虚证基本吻合，阳证与风证、火热证基本吻合，阴阳错杂证与血瘀证、痰证和阴虚阳亢证基本吻合。
4.讨论
关于中风病的辨证诊断标准，上世纪末我国相继出台了《中风病中医诊断、疗效评定标准》[8]、《中风病辨证诊断标准》[9]、《中风病诊断与疗效评定标准》[7]，其中《中风病辨证诊断标准》（即“94标准”）将中风病分为六大证型，是目前中风病辨证诊断采用最广泛的标准，但在临床实际应用中仍存在证候要素涵盖不全面、条目赋值欠合理、条目内容有待商榷及适用范围易受时间因素影响[14-16]等问题，所以探寻简化现有中风病的辨证诊断标准，寻求建立更加简化、更加实用的新辨证诊断标准具有重要现实意义。
阴阳属于我国古代哲学的范畴，是对某些具有联系的事物或现象对立双方属性的概括。《周易》指出“立天之道，曰阴与阳”（《周易•说卦》），“一阴一阳之谓道”（《周易•系辞上》）。我国医家从春秋战国时期开始将哲学中阴阳的概念应用于中医理论体系当中，成为中医理论体系的重要组成部分。因此，有些现代医家认为可否用阴阳理论来概括中风病的证型，郑国庆等[17-18]认为中风病阴阳为纲辨证理论依据充分，简洁实用，是中风病辨证发展的必然要求, 符合哲学否定之否定规律。但在实际临床工作中，中风病病情复杂，特别是出血性中风病具有起病急、病情进展迅速、证型变化复杂等特点，故仅用阴阳两种证型难以将其全部概括。林亚明教授在1993年即提出了除阴证、阳证之外，还存在第三种证型：阴阳错杂证，他认为阴证与阳证难以截然分开，在实际的临床工作中存在着大量的阴阳错杂症候，因此 “一分为三”（即辨阴证、阳证、阴阳错杂证）辨证法可以作为辨证方法的纲领[6]。
本研究通过对114例出血性中风病患者的临床辨证及进行相关分析后显示，“一分为三”辨证方法所辨阴证与“94标准”所辨得气虚证基本吻合，阳证与风证、火热证基本吻合，阴阳错杂证与血瘀证、痰证和阴虚阳亢证基本吻合。故可以认为在出血性中风病的辨证诊断中，“一分为三”辨证方法所辨三种证型可基本概括“94”标准所辨六种证型。
当然，临床辨证工作量庞大且证型变化复杂，临床证型也受时间变化及地域不同的影响，笔者尽可能遵循科学的研究方法，对此114例病例进行观察及数据分析，如有不妥之处望同道指正。
参考文献：
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