临床“亚阳虚证”辨治探讨

  2018-08-16  国医在线  阅读   

吴文笛1 姜莉云1 商竞宇2 杨翼豪1  周瑞彬1

(1昆明市中医医院脾胃病科 2云南中医学院)

(本论文荣获“第五届兰茂论坛”优秀论文二等奖)

  摘要:本文基于对云南吴氏扶阳学术流派代表人物吴荣祖教授的学术思想及临床经验进行总结,从中提炼出云南吴氏扶阳学术流派认识临床亚阳虚证的学术思想及临床运用经验,并依托临床真实病例进行分析,力求完善扶阳学术流派的学术思想体系,为中医同道提供一种可以借鉴并用于临床行之有效的中医辨治思维方法。

  关键词:亚阳虚证;扶阳学术;治未病;命门火

  基金资助:国家中医药管理局2014年全国名老中医药专家传承工作室建设项目-吴荣祖全国名老中医药专家传承工作室

  Discussion on Clinical Treatment of "Subtype Yang Deficiency Syndrome"

  Wu Wendi 1 Jiang Liyun 1 Shang Jingyu 2 Yang Yihao 1 Zhou Ruibin 1

  Corresponding author: Jiang Liyun; Instructor: Wu Rongzu

  (1 Department of Spleen and Gas, Kunming Hospital of Traditional Chinese Medicine, Kunming 650011; 2 Yunnan University of Traditional Chinese Medicine, Kunming, 650000)

  Abstract : This article is based on the summary of the academic thoughts and clinical experiences of Prof. Wu Rongzu, a representative of the Wu School Fuyang School of physics in Yunnan Province. Extracted the academic thought and clinical experience from Yunnan Wushi FuYang academic to research the clinical subtype Yang deficiency ,which relying on the analysis of clinical real cases, we strive to improve the academic ideology of Fuyang Academic.  For Chinese medicine practitioners to provide a method that can be used for reference and used in clinical practice of Chinese medicine differentiation and treatment thinking.

  Keywords: Subtype yang deficiency; Fuyang academics; Preventive treatment of disease;The fire from the gate of life

  Funding: State Adiministration of Traditional Chinese Medicine National Old Chinese Medicine Expert Heritage Studio Construction Project(2014)-WU Rong-zu National Old  Chinese Medicine Expert Heritage Studio

  纵观中医学在两千多年的发展历程中,有很多具有鲜明学术特色的学术流派出现,这些学术流派的出现取决于其在对疾病的辨证论治过程中能够抓住一般医家不重视、不敏感的潜在辨证要点,并用之指导临床辨证用药,从而能在疾病发生发展的早期阶段就准确认证,合理用药,每多获良效。久之自成一派,独步杏林。

  吴荣祖教授为云南吴氏扶阳学术流派第二代学术继承人,为当今全国扶阳学术流派重要代表性人物。在吴荣祖教授的扶阳学术思想体系中,称这些潜在的可以用于指导辨证论治的症象为隐潜性辨证要点症候群。如果一个医生在临证中善于归纳总结这类隐潜性辨证要点症候群,那么其必然会具有自己的学术思想特点,并在临证中取得很好的疗效,尽显“上工”本色。成就一方名医何难之有!这充分体现了“上工不治已病治未病”的中医特色思辨模式。

  一、气虚与阳虚的关系

  要把云南吴氏扶阳学术流派提出的“亚阳虚证”概念理解清楚,就必须把气虚和阳虚二者之间的关系理解清楚作为前提。气虚是指由于元气不足引起的一系列病理变化及证候。泛指身体虚弱、面色苍白、呼吸短促、四肢乏力、头晕、动则汗出、语声低微等【1】。阳虚是指机体阳气虚衰,机能减退或衰弱,代谢活动减退,机体反应性低下,阳热不足的病理现象。阳虚主证为畏寒肢冷、面色苍白、大便溏薄、小便清长、脉沉微无力等【2】。从上述气虚与阳虚的定义我们不难看出,二者所定义的范畴是有重叠的空间的。为什么会出现在定义上的重叠,其实就是因为“气”和“阳”本身就是同源同根而生的,他们共同的源头和根基就是“命门火”。

  命门火为肾中之相火,是人体阳气之根。扶阳学术流派之开创人,清代名医郑钦安先生在其著作《医理真传》中论述到“天一生水, 在人身为肾, 一点真阳, 含于二阴之中,居于至阴之地, 乃人立命之根, 真种子也, 诸书称为真阳”【3】。钦安先生所述之“真阳”就是指“命门火”。由此可见,命门火秘藏于肾水之中的状态是人体维持正常生理功能的根本。这种秘藏状态使得肾水可得命门火之温煦,温煦的结果就是使得肾水蒸腾化气。这种气化的功能就能提供人体一身的阳气,所以说命门火为人体阳气的根基。从命门火气化出来的阳气,可以供给人体各个脏腑组织以维持其正常的生理功能,从而产生肾气、脾气、胃气、肺气、肝气、营气、卫气等等人体一身之气。由此可见,命门火为人体阳气之根本,阳气为命门火气化作用之结果,人体一身之气以及各个脏腑组织之气为阳气运行的生理功能的具体表现。

  理解了命门火、阳气和气之间的关系,就不难理解气虚和阳虚之间的关系了。既然阳气和气都根源于命门火,那么气虚和阳虚同理其虚之根本也就是命门火之不足。那么吴荣祖教授提出的“亚阳虚”概念是介于典型的气虚和典型的阳虚之间,所以亚阳虚的根源也同理就是命门火的不足。看到这里,我们就可以明白,既然都根源于命门火的不足,那么在临床中不一定非要等到患者出现典型的阳虚症候才开始使用温补命门火的方法,而是在亚阳虚症候阶段就尽早进行温扶命门火的治疗,这充分体现了中医“治未病”的学术思想,以及《内经》中强调的“治病必求于本,本于阴阳”【4】的治疗原则。

  二、辨证阳虚,隐潜者要。

  基于上述学术思想的支撑,吴荣祖教授在临证过程中始终贯彻“上工不治已病治未病”的宗旨。辨证时极为善于抓住阳虚证患者出现的很多临床隐潜性阳虚症状,并把这一类用于指导临床辨证论治的隐潜性阳虚症候群称之为“亚阳虚症候群”,通过亚阳虚症候群确定的证型称之为“亚阳虚证”。而对这一类亚阳虚证的总结和提炼,可以使得临床上对阳虚阴盛证的早发现、早诊断、早治疗起到关键性的作用,最终通过扶阳扶正之法在临床实际中取得满意疗效。

  吴荣祖教授在辨证阳虚证时,把阳虚证大致分为阳虚证的一般证象及亚阳虚证象。阳虚证的一般证象即中医院校教材中所述之:“畏冷、肢凉、口淡不渴、或喜热饮、小便清长或者尿少不利、大便稀薄、面色苍白、舌苔发白、脉沉迟或喜数无力,可兼有神疲乏力、气短等气虚表现。”【5】。这些证象的出现临床大多医生都好掌握,用“寒者热之”治法,大多医生也可把握。而辨证层次的深浅,上工辨证的本色往往取决于亚阳虚证的发现及应对。

  亚阳虚症候说明在临证中阳虚证的表现不是人人都很明显,而要从脉象的沉取、中取、浮取的变化,从天人相应的角度,从病人证侯的季节时差变化,以及从二便等各方面来细心观察,就不难找到这些证侯指证了。吴荣祖教授在对亚阳虚证侯的观察采集中尤为重视对脉象的观察。《伤寒论.少阴病篇》第323条:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”【6】。吴荣祖教授特别重视文中两个关键字,一个是“急”,一个是“宜”,这就是仲景对我们亚阳虚的治疗规范和要求。吴荣祖教授常教导后学者少阴病者脉沉细,而脉沉细的病人在临证中很多,情况也复杂,但是只要他属于少阴病,就要急温之,一定要急,不能慢慢先给患者隔靴搔痒之方药。“急”就是要抓住时机,早治疗,及时干预。掌握了脉象再结合其余四诊所收集的资料,务必在气息、神态、声音、津液代谢、睡眠、二便上细细考量,结合昼夜变化,四季更替,以天人相应观综合分析,就可得亚阳虚的认证要点,若运用指导临床,在面对亚阳虚病患时必有如鱼得水,挥洒自如之感,信手一二味药皆可收离照当空,阴霾四散之功。

  三、上工治病,防患未然。

  吴荣祖教授在阳虚辨证中注重亚阳虚证的把握,体现了治未病的特色思维模式。同样的在论治用药上也充分展现出治未病思想的具体运用。对于“气”与“火”的关系正如前面所述,吴荣祖教授认为:火之根于命门。命门火为坎中一点真阳,潜于二阴之中,居于至阴之地。命门火秘藏于肾水之中,蒸腾化气,全身之气即由此而生。所以气者为火之用,火者为气之体。基于这种气火体用关系的认识,吴荣祖教授在临证面对气虚患者,并不一味只投补气之品,而往往在更深层次上打算,温固秘藏命门火,使之发挥潜龙之用,温暖肾水,蒸腾化气,则全身气虚证可疗矣。不必定要见火衰阳虚之的确证侯,方投姜、附治之,治未病思想可见一斑。

  例如治疗气虚自汗,经久不愈一证,往往多以桂枝附子汤温固命门,调和营卫,多凑良效。而非玉屏风单纯益气固表可比,方中绝无收敛之品,而敛汗之效明显。又如治疗中气下陷,少腹坠胀,便后脱肛一证,主以吴芋四逆汤力补命门,温水达木,升阳举陷,效若桴鼓。而非补中益气之属能较之。再如治疗风寒外束,发热恶寒、身痛而喘之外感重症,绝非一味表散发汗,而是从太阳少阴表里两经着手,运用麻黄细辛附子汤扶阳固本、温经解表,往往一汗而愈。由此可知,当疾病处于萌芽状态时,就要给予药物将其控制,并消灭之,这就叫防患于未然。我们当医生的若能做到这一点,方可为上工。

  四、病案举隅

  阳虚金寒风痰伏肺肺胀案

  患者李某某、男、43岁、2014年9月11日。因“反复咳嗽、咯痰4年余,再发加重5天。”就诊。患者曾于2010年冬季患“急性支气管炎、肺部感染”,出现高热、咳嗽、咯痰等症状,在住地医院住院治疗后痊愈出院。自此之后,患者自觉免疫力明显下降。稍微受寒即出现咳嗽、咯痰,且常常迁延十数日而不愈,反复发作。2014年9月7日因受寒后,咳嗽、咯痰再次发作。在住地附近诊所输液治疗3天,症状无明显缓解。曾至相关医院行肺部CT检查,被诊断为“慢性支气管炎、阻塞性肺气肿”。来求中医治疗。就诊症见:咳嗽阵作,连声不断,痰多色白,胸闷气短,倦怠乏力。舌质淡胖,边有齿痕,舌苔白腻,脉沉迟滑。血常规:WBC9.8×109/ GR76.2%,L20.3%。胸片:双肺纹理增粗、紊乱。中医诊断:肺胀。证侯诊断:阳虚金寒,风痰伏肺。西医诊断:1、慢性支气管炎急性发作,2、阻塞性肺气肿。治法:温阳扶正,温金散寒,宣肺止咳。处方:四逆二陈麻辛汤加味:川附片另包,开水先煎4小时 100g;干姜15g; 生麻黄6g ;细辛6g;茯苓30g;法半夏15g;陈皮10g;川芎10g ;佛手15g;杏仁打碎10g;厚朴10g;甘草6g。4剂。2014年9月15日复诊:患者诉服药后咳嗽气急的症状缓和许多,咯痰增多,脓稠如块,胸闷气短及乏力症状也有改善,精神状态明显好转。舌脉如前,唯白腻舌苔有所褪化。守方治疗,予原方4剂。2014年9月19日复诊:咳止痰净,舌淡苔薄,脉沉缓。继续给予四逆汤合苓甘五味姜辛汤补火生土,温阳化饮以绝其生痰之源,为巩固疗效善后之治,5剂。

  本案咳嗽咯痰看似轻浅小恙,重用附子似有杀鸡而用牛刀之嫌。其实不然,患者咳嗽咯痰反复发作已逾4年,每发则迁延十数日而不愈,“五脏所伤,穷必及肾”,肺病久咳,病及于肾,母病及子,导致肺肾两虚。并且“舌质淡胖,边有齿痕,舌苔白腻,脉沉迟滑”的舌脉征象反应了阳虚阴盛,痰湿蕴肺的病机征兆,符合亚阳虚证的临床状态。所以虽未出现畏寒肢冷、四肢厥逆、脉微欲绝等阳虚阴寒证的典型临床表现,而仍可以阳虚论治。《医药简述》:“四逆二陈麻辛汤治疗一切新老咳嗽,哮喘咳嗽,咳痰清稀,白痰涎沫多者,其效颇宏”【7】,故以四逆二陈麻辛汤治之而愈。随师侍诊期间,亲见吴荣祖教授以此方加减治疗重感冒、急慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿、肺心病等肺系疾患证属阳虚者,愈者不知凡几。

  五、体会

  治未病是中医学独具特色的防治理念,首见于《内经》。《素问•四气调神大论》曰:“是故圣人不治已病治未病,不治已乱治未乱,此之谓也。夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎!”【4】《素问•刺热篇》曰:“肾热病者,颐先赤,病虽未发,见赤色者刺之,名曰治未病。”【4】《灵枢•逆顺》曰:“上工刺其未生者也;其次,刺其未盛者也,……上工治未病,不治已病,此之谓也。”【4】《素问•八正神明论》曰:“上工救其萌芽,必先见三部九候之气,尽调不败而救之,故曰上工。下工救其已成,救其已败。”【4】等等俱是治未病的经典性指导。清•程国彭《医学心悟》:“见微知著,弥患于未萌,是为上工。”【8】是对“治未病”理论简明扼要的提炼,要言不烦。

  《伤寒论》曰:“少阴之为病,脉微细,但欲寐也”,“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤”,这两条条文是云南吴氏扶阳学术流派医学思想中治未病的纲领性指导,对亚阳虚证的辨识有直接的指导作用。《医理真传•卷一•君相二火解》:“凡见阴气上腾诸症,不必延至脱时而始用回阳,务见机于早,即以回阳镇纳诸方投之,方不致酿成脱症之侯矣”,“凡见阳气下趋诸症,不必定要现以上病情,而始用逆挽,务审机于先,即以逆挽益气之法救之,自可免脱症之祸矣”【3】。《医理真传•卷二•阳虚证问答》:“按四逆汤一方,乃回阳之主方也。世多畏惧,由其不知仲景立方之意也。夫此方既列于寒入少阴,病见爪甲青黑,腹痛下利,大汗淋漓,身重畏寒,脉微欲绝,四肢逆冷之候,全是一团阴气为病,此际若不以四逆回阳,一线之阳光,即有欲绝之势。仲景于此,专主回阳以祛阴,是的确不易之法。细思此方,既能回阳,则凡世之一切阳虚阴盛为病者,皆可服也,何必定要见以上病情,而始放胆用之,未免不知几也。夫知几者,一见是阳虚症,而即以此方在分两轻重上斟酌,预为防之,万不致酿成纯阴无阳之候也。……仲景虽未一一指陈,凡属阳虚之人,亦当以此法投之,未为不可”【3】。郑钦安强调对于阳虚证的辨治要“见机于早”、“审机于先”、辨证“知几”、“预为防之”,充分体现了治未病的医学思想。云南吴氏扶阳学术流派创始人吴佩衡老先生在《医药简述》中指出:“观郑钦安先生此段按语,极为精辟,既指出一切阳虚阴盛之病皆可用此方,并说明当用而用之不早,则恐追之不及,其指导临床之意义颇大,切勿草草读过。”【7】吴荣祖教授在《扶阳论坛》的讲座中也强调这是用四逆汤回阳法的一个经典教诲。

  临床上有一些久治乏效,迁延不愈的疑难痼疾,临床表现并未出现畏寒肢冷、四肢厥逆、脉微欲绝等典型的阳虚征象,而吴荣祖老师在处置时,洞察细微,从舌脉入手。但见舌质淡嫩,脉沉,或脉迟,或尺脉显弱,无论其它,俱断为“亚阳虚证”,每每以大剂附子温阳取效。生动演绎了云南吴氏扶阳学术流派对“亚阳虚证”的卓越认识,证明了“亚阳虚证”在临床上有很高的实用价值和研究前景。

  六、结语

  云南吴氏扶阳学术流派创始人吴佩衡先生的学术特色本学术界总结提炼为“善用附子,重用附子,广用附子,巧用附子”。能达到如此学术境界其中对临床亚阳虚证的认识是十分关键和重用的。中医“治未病”的学术思想中包含“既病防变”的理念,而吴荣祖教授对临床亚阳虚证的辨治就是在扶阳学术领域内对既病防变的理念的最佳诠释。作为吴荣祖教授学术思想和临床经验的学术继承人,有责任将此学术思想整理、总结、归纳、提炼并于后学者及同道共同分享。同时也恳请同道斧正。

  参考文献

  【1】孙广仁.中医基础理论[M].第9版.北京:中国中医药出版社,2012

  【2】孙广仁.中医基础理论[M].第9版.北京:中国中医药出版社,2012

  【3】郑寿全.医理真传[M].第1版.北京:中国中医药出版社,2008

  【4】翟双庆.内经选读[M].第1版.北京:中国中医药出版社,2013

  【5】李灿东.中医诊断学[M].第10版.北京:中国中医药出版社,2012

  【6】郝万山.伤寒论[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2005

  【7】吴元坤.吴佩衡医案[M].第1版.北京:人民军医出版社,2009

  【8】程国彭.医学心悟[M].第1版.北京:人民卫生版社,2006

责任编辑:高燕仙
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