基于文献的针灸治疗输尿管结石的用穴规律研究 -国医在线

王定国1　张明强1　王立春2　蔡阳恺1　陈曙辉1　林煦垚1　秦国政3

（1.云南中医药大学　2.安徽中医药大学　3.云南省中医医院）

　　摘要：目的　分析发表在国内的针灸治疗输尿管结石的临床随机对照试验文献用穴规律。方法　制定统一的文献纳入、排除标准和检索策略，在CNKI、VIP、CBM、万方数据库中采用专业检索，利用Excel建立输尿管结石针灸处方的主穴数据库，在Window操作平台分别采用Weka3.8和UCINET及NetDraw对数据进行关联规则分析和对穴位进行可视化中心度分析。结果　针灸治疗输尿管结石RCT文献处方中使用频率最高的穴位为肾俞，频率最高的经脉是足太阳膀胱经，特定穴中背俞穴使用占优势；关联规则分析显示针灸治疗输尿管结石中穴位相关性前两位的分别是肾俞-膀胱俞、肾俞-中极。结论　本研究总结出针灸治疗输尿管结石的主穴选穴规律，可为针灸治疗该病诊疗思路提供一定的参考。

　　关键词：针灸；输尿管结石；用穴规律；文献计量学

　　Research On Acupuncture Points For Acupuncture Treatment Of Ureteral Calculi Based On Literature

　　Wang Dingguo1, Zhang Mingqiang1, Wang Lichun2, Cai Yangkai1, Chen Shuhui1, Lin Xuyao1, Qin Guozheng3▲

　　(1.Yunnan University of Traditional Chinese Medicine, Kunming, Yunnan 650500;2.Anhui University of Chinese Medicine,HeFei,Anhui 230038;3.The First Affiliated Hospital of Yunnan University of Traditional Chinese Medicine / Yunnan Provincial Hospital of traditional Chinese medicine, Kunming, Yunnan 650021)

　　Abstract:Objective:To analyze the literature of randomized controlled clinical trials (RCT) of acupuncture and moxibustion in the treatment of urinary calculi published in China, so as to summarize the rules and guide clinical and scientific research. Methods:Unified criteria for inclusion and exclusion of literature and retrieval strategies were formulated. Professional searches were conducted in CNKI, VIP, CBM and Wanfang databases. Excel was used to establish the main acupoint database of acupuncture and moxibustion prescriptions for urinary calculi. We used We in Windows operating platform, respectively. Ka3.8, UCINET and NetDraw analyzed the association rules and the visual centrality of acupoints. Results:The most frequently used acupoints in RCT prescriptions for urinary calculi were Shenshu, and the most frequently used ones were the Foot-Sun Bladder Meridian. The use of Back-Shu was dominant in specific acupoints. Association rule analysis showed that the most relevant acupoints were Shenshu-Shu in the treatment of ureteral calculi. Shenshu - Pangguangshu, Shenshu - Zhongji. Conclusion:This study summarizes the rule of selecting the main acupoints for the treatment of urinary calculi by Acupuncture and moxibustion, which can provide some ideas and references for the diagnosis and treatment of the disease by Acupuncture and moxibustion.

　　Key word:Acupuncture; Urolithiasis; Acupoint rule; Bibliometrics

　　输尿管结石属泌尿系结石中发病率较高的疾病之一，是泌尿外科的常见病、多发病；泌尿系结石可根据结石发生部位的不同，分为肾、输尿管、膀胱和尿道结石[1]。输尿管结石好发于中年阶段，男性较女性患病率相对较高；其主要临床表现有腰部疼痛，疼痛多呈持续性或间歇性，可见血尿伴尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿流中断、恶心、呕吐等。近年来据流行病学调查显示[2]，输尿管结石发病率呈逐年上升的趋势，其发病率为1.0%~5.0%，南方地区的发病率为4%-5%，北方为1%-2%。该病对患者及社会造成巨大经济负担[3]；50%-60%的患者在门诊或住院结石微创治疗后，10年之内会再次复发[4]；故越来越多的患者寻求针灸保守治疗。针灸治疗输尿管结石具有较好的临床疗效，中医泌尿科医生往往为非针灸专业，且目前未有针灸治疗输尿管结石的用穴规律研究报道，本研究可为临床实践及科研提供一定的用穴指导。

　　1　研究方法

　　1.1 文献纳入标准

　　同时符合以下条件的文献被纳入：①文献发表年限：1979年1月1日至2017年9月28日；②研究类型：针灸治疗输尿管结石的RCT文献；③临床干预措施：包括中医或中西医综合疗法的针灸疗法；④在期刊发表上为汉语类文献；⑤硕士及博士研究生论文。

　　1.2 文献排除标准

　　排除符合以下任何一种情况的文献：①重复检出和重复发表的文献；②无对照试验、经验总结、个案报道文献；③外文文献及英文版文献；④动物实验研究文献；⑤以文摘、综述、新闻报道为主文献；⑥会议论文；⑦与输尿管结石无关、非针灸治疗为主的文献；

　　1.3 检索策略

　　1.3.1 数据库

　　包括中国知网（CNKI，1979.1.1-2017.9.28），维普资讯( VIP，1990-2017) ，中国生物文献数据库(CBM，1990-2017）及万方数据库(1989-2017)。

　　1.3.2 检索式

　　题名或主题词（输尿管结石、膀胱结石、肾结石、尿路结石、尿道结石、上尿路结石、石淋)+题名或主题词(针灸、穴位、针刺、经络、腧穴、艾灸、火罐、放血、穴位注射、穴位埋线、火针、电针、耳针)。

　　1.3.3 检索导航范围　医药卫生全部期刊。

　　1.3.4 原文获取方法　对上述电子期刊全文数据库进行检索。

　　1.4 统计学方法

　　①数据库建立：采用Excel 2007建立输尿管结石针灸治疗处方的主穴数据库，并进行描述性分析。

　　②数据挖掘方法：运用Weka 3.8数据挖掘软件对针灸治疗输尿管结石穴位进行关联规则分析，利用UCINET及NetDraw对穴位进行可视化中心度分析图绘制。

　　2　结果和分析

　　2.1 检索结果和分析

　　根据上述检索策略，初步检索的相关文献共有1230篇，如图1进行文献筛查，最后纳入33篇并分析穴位频次分布、经脉选用频次分布、特定穴运用频次分布及穴位分部频次分布等。

　　2.2 描述性分析结果

　　2.2.1 穴位频次分布分析

　　对33篇针灸治疗输尿管结石的RCT文献处方的主穴进行频次和频率分析，共涉及40个穴位（含经外奇穴1个），总频次为117次。将穴位使用频率按降序排列，结果见表1。由表1可见，排名前五的穴位分别是：肾俞、阿是穴、三阴交、足三里、膀胱俞。

表1　针灸治疗输尿管结石穴位频次分布表
序号	穴位	频次	频率（%）	序号	穴位	频次	频率（%）
1	肾俞	15	12.82	21	耳穴输尿管	1	0.85
2	阿是穴	13	11.11	22	腹通谷	1	0.85
3	三阴交	11	9.41	23	膈俞	1	0.85
4	足三里	11	9.41	24	归来	1	0.85
5	膀胱俞	9	7.71	25	合谷	1	0.85
6	中极	6	5.13	26	滑肉门	1	0.85
7	关元	4	3.43	27	命门	1	0.85
8	三焦俞	4	3.43	28	气海	1	0.85
9	委中	4	3.43	29	曲泉	1	0.85
10	水道	3	2.57	30	水泉	1	0.85
11	太溪	3	2.57	31	天枢	1	0.85
12	阴陵泉	3	2.57	32	外陵	1	0.85
13	金门	2	1.72	33	胃俞	1	0.85
14	昆仑	2	1.72	34	悬钟	1	0.85
15	内关	2	1.72	35	阳陵泉	1	0.85
16	承山	1	0.85	36	腰眼	1	0.85
17	大肠腧	1	0.85	37	腰阳关	1	0.85
18	耳穴交感	1	0.85	38	照海	1	0.85
19	耳穴神门	1	0.85	39	秩边	1	0.85
20	耳穴肾	1	0.85	40	足临泣	1	0.85

　　2.2.2 经脉频次分布分析

　　排除33篇针灸治疗输尿管结石的RCT文献处方中的阿是穴、耳穴、经外奇穴，其余主穴分布与经脉的情况见表2。结果显示，针灸治疗输尿管结石涉及10条经脉，包括任、督二脉及除去手太阳小肠经、手少阳三焦经、手太阴肺经、手少阴心经的其余8条正经；涉及34个穴位，总频次为99次。其中，同名经的穴位使用频率由高到低依次为：太阳经41.42%、阳明经19.19%、太阴经14.14%、任脉11.11%、少阴经6.06%、厥阴经4.04%、督脉2.02%、少阳经2.02%。

表2　针灸治疗输尿管结石经脉选用频次分布表
序号	经脉	频次	频率（%）	用穴个数	选用腧穴（频次）
1	足太阳膀胱经	41	41.42	11	肾俞（15）膀胱俞（9）三焦俞（4）委中（4）金门（2）昆仑（2）承山（1）大肠腧（1）膈俞（1）胃俞（1）秩边（1）
2	足阳明胃经	18	18.18	6	足三里（11）水道（3）归来（1）滑肉门（1）天枢（1）外陵（1）
3	足太阴脾经	14	14.14	2	三阴交（11）阴陵泉（3）
4	任脉	11	11.11	3	中极（6）关元（4）气海（1）
5	足少阴肾经	6	6.06	4	太溪（3）腹通谷（1）水泉（1）照海（1）
6	督脉	2	2.02	2	命门（1）腰阳关（1）
7	足少阳胆经	2	2.02	2	悬钟（1）阳陵泉（1）
8	足厥阴肝经	2	2.02	2	曲泉（1）足临泣（1）
9	手厥阴心包经	2	2.02	1	内关（2）
10	手阳明大肠经	1	1.01	1	合谷（1）

　　2.2.3 特定穴运用频次分布分析

　　33篇针灸治疗输尿管结石的RCT文献处方中特定穴的运用涉及24个穴位，总频次为76次，结果见表3。由表3显示，背俞穴使用频率最高，占40.80%；其中，穴位频次排名前六的特定穴分别为肾俞、足三里、膀胱俞、三焦俞、委中、关元。

表3　针灸治疗输尿管结石特定穴运用频次表
序号	特定穴类别	频次	频率（%）	用穴个数	选用腧穴（频次）
1	背俞穴	31	40.80	6	肾俞（15）膀胱俞（9）三焦俞（4）大肠腧（1）膈俞（1）胃俞（1）
2	下合穴	16	21.05	3	足三里（11）委中（4）阳陵泉（1）
3	五腧穴	9	11.84	3	委中（4）太溪（3）昆仑（2）
4	募穴	5	6.58	2	关元（4）天枢（1）
5	原穴	4	5.26	2	太溪（3）合谷（1）
6	八脉交会穴	4	5.26	3	内关（2）照海（1）足临泣（1）
7	郄穴	3	3.95	2	金门（2）水泉（1）
8	八会穴	2	2.63	2	膈俞（1）阳陵泉（1）
9	络穴	2	2.63	1	内关（2）

　　2.2.4 穴位分部频次分布分析

　　33篇针灸治疗输尿管结石的RCT文献处方中按穴位分部分析情况见表4。据表4可见，针灸治疗输尿管结石主要选取下肢部（占41.35%）和背部（33.65%）的穴位。

表4　针灸治疗输尿管结石穴位分部频次分析表
序号	部位	频次	频率（%）	用穴个数	选用腧穴（频次）
1	下肢部	43	41.35	14	三阴交（11）足三里（11）委中（4）太溪（3）阴陵泉（3）金门（2）昆仑（2）承山（1）曲泉（1）水泉（1）悬钟（1）阳陵泉（1）照海（1）足临泣（1）
2	背部	35	33.65	10	肾俞（15）膀胱俞（9）三焦俞（4）大肠腧（1）膈俞（1）命门（1）胃俞（1）腰眼（1）腰阳关（1）秩边（1）
3	胸腹部	19	18.27	9	中极（6）关元（4）水道（3）腹通谷（1）归来（1）滑肉门（1）气海（1）天枢（1）外陵（1）
4	头面部	4	3.85	4	耳穴交感（1）耳穴神门（1）耳穴肾（1）耳穴输尿管（1）
5	上肢部	3	2.88	2	内关（2）合谷（1）

　　2.3 关联规则分析结果

　　关联规则挖掘的目的是找出强规则，其需明确的参数是支持度（Support）、置信度（Confidence）和提升度（Lift）。支持度主要是测量关联的普遍性；置信度主要是测量精确度（可信度）；提升度主要是用于度量规则是否可用的指标。2.3.1 运用Weka 3.8数据挖掘软件对输尿管结石进行关联规则分析

　　本研究选择以置信度≥80%、提取提升度＞1和前项数为1或2项进行关联规则分析，支持度是包含前项A的记录与总记录的比值；置信度是包含前项A也包含后项B的记录数与所有含A的记录数的比值；提升度是包含前项A也包含后项B的记录数与所有含B的记录数的比值；If A then B，则他的支持度为：S=p(A)/p(总)；置信度为：C=p(A and B)/p(A)；提升度为：L=p(A and B)/p(B)。结果见表5，其中穴位相关性排名前两位的分别是肾俞-膀胱俞（占27.27%）、肾俞-中极（占18.18%）。

表5　输尿管结石高频主穴关联规则分析表（前十项）
序号	后项	前项	支持度%
1	肾俞	膀胱俞	27.27
2	肾俞	中极	18.18
3	肾俞	膀胱俞-三阴交	15.15
4	肾俞	膀胱俞-阿是穴	15.15
5	肾俞	委中	12.12
6	三阴交	关元	12.12
7	三阴交	肾俞-关元	12.12
8	膀胱俞	肾俞-三焦俞	9.09
9	肾俞	水道	9.09
10	三阴交	阴陵泉	9.09
注：置信度皆为1，提升度皆大于1。

　　2.3.2 利用UCINET及NetDraw进行可视化中心度图绘制

　　图中穴位的显示度（即方形大小）和结点大小正相关，相关性用连线表示。网络图中方形的大小代表穴位在文献中出现的频次，方形越大，则该穴位在文献中出现的频次越高；连线越多，代表该穴位组合与本病的关联程度越高。结果见图2，其中肾俞与他穴相关性连线为9条；三阴交与他穴相关性连线为8条。

图2　针灸治疗输尿管结石穴位相关性应用情况

　　3　结语

　　本研究因泌尿系结石所含括的概念较多且较模糊，为避免文献检索所造成的误差，遂先将泌尿系结石中所包含的输尿管结石、膀胱结石、肾结石、尿道结石的相关文献进行了全面检索，再从检索结果中筛选出符合纳入标准的针灸治疗输尿管结石的RCT文献进行分析。本研究对33篇针灸治疗输尿管结石的RCT文献处方进行了较为深入的挖掘分析，将文献处方中的穴位频次分布、经脉选用频次分布、特定穴运用频次分布及穴位分部频次分等特征因素进行分析总结，并发现了针灸穴位特征与其治疗输尿管结石存在一定的关联规律。

　　输尿管结石在中医学范畴中属于“石淋”“沙淋”“血淋”等，《诸病源候论》云：“肾主水，水结则化石，故肾客砂石”“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”；《中藏经》曰：“虚伤气，邪热渐强，结聚而成砂石，又如水煮盐，火太水少，盐渐成石之类”，其发病部位在肾与膀胱，其病因病机为肾主水、司二便，与膀胱相表里，肾气虚则膀胱气化不利，湿浊停聚，蕴而化热，湿热蕴久，煎熬尿液，遂成砂石。结石阻塞尿路，气机紊乱，气滞不通，故腰部绞痛，甚至随冲气上逆而恶心呕吐；热伤血络，血溢脉外，下走阴窍则见血尿；湿热相合，下注膀胱，膀胱气化失司，水道不利，故出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状[5]。故治疗上多以补肾祛湿、理气活血、止痛排石为主。合理的选穴是提高疗效重要因素之一，诸穴合用以期达到最佳疗效。

　　本研究结果显示，肾俞、阿是穴、三阴交、足三里、膀胱俞是针灸治疗输尿管结石使用频次排前五的穴位。肾俞、膀胱俞皆为背俞穴，有主水补肾、通络排石之功效。肾俞穴为肾之精气深聚于腰背部的所在部位[6-7]，位于第2腰椎棘突下旁开1.5寸处，深层有第2、3腰神经后支，膀胱俞传入神经元为T12～S5神经节段[8]，故两者皆可对输尿管结石外排起作用。有研究显示[9-13]，肾俞、膀胱俞可促进局部血液循环、缓解平滑肌及括约肌痉挛，促使结石下移并排出体外，且亦有镇痛效果。三阴交属足太阴脾经，位于内踝高点上3寸，为肝脾肾三阴经交会穴，是少腹及输尿管疾患之要穴，具有利湿通淋、沟通经络、交通三阴、调畅全身气机之功效。研究表明三阴交可治输尿管结石引起的小便不利，有增加尿量以促进结石排出的作用[14-20]。所谓“不通则痛”，输尿管结石引起的疼痛点以针刺阿是穴，可通经活络、畅行气血而止痛，兴奋平滑肌以利排石，故穴位刺激治疗输尿管结石所致的疼痛有较好疗效[21-23]。足三里属足阳明胃经，胃之下合穴，位于犊鼻穴(外膝眼)下3寸，胫骨前嵴外一横指处，具有调和气血、疏通经络、清热解毒、活血化瘀等作用，为是治疗腹痛的要穴，且有“肚腹三里留”之名训；其还可调整或改善机体机能与疾病组织的病理状态，通过经络传感达到有效抑制输尿管平滑肌痉挛，快速止痛及扩张输尿管促进结石的排出[24-25]。上述穴位合用治疗输尿管结石，体现“经脉所过，主治所及”之理。

　　在特定穴方面，背俞穴运用最多，背俞穴与脏腑密切相关，且背部区域是脊神经所在之处，有相应脊神经后支平行伴行，针刺相应背俞穴可起到脊神经对相应内脏及肌肉调节[26]；经过穴位分部频次分布发现，针灸治疗输尿管结石，主要选取下肢部和背部的的穴位，体现局部取穴与远端取穴相结合的思想。

　　针对输尿管结石采用关联规则分析对临床选穴配穴具有实际指导作用。由表5可知：针灸治疗输尿管结石中相关性最高的是肾俞-膀胱俞（支持度27.27%），其次为肾俞-中极（支持度18.18%）。因肾脏受T10-12神经支配[27-29]，肾俞为肾之背俞，属足太阳膀胱经，位于肾脏表面；膀胱俞同属足太阳膀胱经，主治肾、膀胱疾病，两者配合可治小便不利；输尿管上段、下端分别受肾神经丛T10-L2 以下、骶神经丛L4-S3的支配，同时针刺肾俞及膀胱俞，能反射性解除输尿管平滑肌痉挛，使结石解除嵌顿而排出体外。中极为足太阳膀胱经之募穴，属任脉，可振奋任脉之经气，肾俞配中极属俞募配合；同时针刺肾俞、中极可缓解平滑肌，使结石从肾脏经输尿管-尿道排出。

　　由图2可看出，针灸治疗输尿管结石是以肾俞、三阴交为中心搭配，其中肾俞与其他穴位相关性连线有9条；三阴交与其他穴位相关性连线有8条；连线越多，代表该穴位组合与本病的关联程度越高。

　　本研究结果可为针灸临床和科研提供新的选穴处方提供一定的思路和参考，但仍然存在不足之处，纳入文献辨证论治较少，故未进行辨证分析；国外研究文献较少，故仅纳入国内的临床文献；本研究可为针灸科及泌尿外科临床医生提供治疗思路，并为高质量RCT临床研究方案设计提供一定参考。

　　参考文献

　　[1]谭美川.中西医结合治疗泌尿系结石疗效观察[J].实用中医药杂志,2017,33(05):528-529.

　　[2]张钢,蔡明,石炳毅,等.体外冲击波碎石治疗泌尿系结石13881例临床分析[J].中国现代医学杂志,2007,17(15):1893-1894.

　　[3]那彦群,叶章群,孙颖浩,等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社,2014:129-242.

　　[4]Wu B，Wilmouth R C.Proteomics analysis of immunoprecipitated proteins ass ociated with the oncogenic kinasecot[J].Mol Cells,2008,25(1):43-49.

　　[5]李桂芝.中西医结合治疗尿路结石34例疗效观察[J].河南外科学杂志,2011.17(2):99-100.

　　[6]成词松,诸毅晖,粱繁荣,等.电针肾俞、足三里对慢性疲劳综合症事件相关电位的影[J].中国针灸,2010,30(4):309-312．

　　[7]高珊,李瑞,田环环.肾俞穴的研究进展[J].中国针灸,2017,37(08):845-850.

　　[8]陶之理,任文庆.“关元俞”、“膀胱俞”传入神经元与膀胱传入神经元的节段性分布及联系(经穴脏腑相关-足太阳膀胱经研究)[J].针刺研究,1995(04):17-21.

　　[9]杜宇征.“调神止痛”针刺法治疗尿结石一例[J].中华针灸电子杂志,2012,1(1):41-42.

　　[10]张尚华,赵增喜,等.氟芬合剂肾俞穴注射对体外冲击波碎石患者血液动力学的影响及镇痛效果[J].中国针灸,2015,35(03):233-236.

　　[11]傅小凤,池樱,许金琴.穴位按摩护理干预对上尿路结石疼痛的影响[J].实用中医药杂志,2014,30(12):1163.

　　[12]黄海银,李志刚.肾俞穴注射间苯三酚治疗肾绞痛临床观察[J].湖北中医杂志,2016,38(05):1-3.

　　[13]戴河.针刺肾俞穴为主治疗肾绞痛69分析[J].内蒙古中医药,2013,32(22):68.

　　[14]陈峰.穴位注射对泌尿系结石急性疼痛的影响[J].内蒙古中医药,2012,31(4):44-45.

　　[15]王宗学,王红跃.针药结合治疗泌尿系结石245例[J].中国针灸,2004,24(S1):85-86.

　　[16]李春昱.电针治疗泌尿系结石肾绞痛100例疗效观察[J].中国民间疗法,2016,24(11):28-29.

　　[17]凡艳丽,赵志伟,张明程.针药结合配合中频治疗泌尿系结石60疗效观察[J].云南中医中药杂志,2015,36(10):47-49.

　　[18]包龙飞.泌尿排石汤配合针灸治疗泌尿系结石的临床思路构建[J].中国医药指南,2015,13(09):218-219.

　　[19]孙成亮.体外碎石联合针刺治疗肾结石的临床观察[J].现代中西医结合杂志,2014,23(12):1329-1331.

　　[20]李文忠.中医治疗泌尿系结石的疗效观察[J].临床合理用药杂志,2014,7(03):128-129.

　　[21]朱剑敏,徐国平,熊晋洲.阿是穴穴位注射治疗肾绞痛的临床观察[J].湖北中医杂志,2016,38(09):65-66.

　　[22]刘锡忠.肾区阿是穴按压治疗肾绞痛420例[J].中国中医急症,2011,20(12):2024.

　　[23]许建丰.针刺治疗肾绞痛82例[J].上海针灸杂志,2010,29(05):302.

　　[24]郝玉千,肖新婷.针刺足三里联合三金祛石方治疗输尿管结石40例[J].广西中医药,2018,41(03):35-37.

　　[25]赵增喜,冯永杰,等.芬太尼联合丁溴东莨菪碱穴位注射对体外冲击波治疗输尿管结石的疗效[J].宁夏医科大学学报,2016,38(07):830-832.

　　[26]崔承斌,王京京,吴中朝.从背俞穴与夹脊穴的关系论背俞功能带[J].中国针灸,2005(07):483-486.

　　[27]殷振超. 针刺联合局部外涂扶他林乳剂在ESWL中的镇痛疗效研究[D].广州中医药大学,2011.

　　[28]乐小燕,阳旭升.针刺膀胱经上压痛点治疗肾绞痛129例[J].中医杂志,2001(02):119-120.

　　[29]任嘉谦,于频.肾脏的交感神经支配[J].神经解剖学杂志,1986(02):257-262+279.

责任编辑：高燕仙